【中國社保網(wǎng) 醫(yī)保】北京市基本醫(yī)療保險問答

關于定點醫(yī)療機構：

問：如何選擇定點醫(yī)療機構?

答：參保人員原則上可在單位和居住地所在區(qū)縣的基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構范圍內(nèi)選擇五家定點醫(yī)療機構，其中必須有一家基層定點醫(yī)療機構，其他四家醫(yī)療機構不限級別。

問：基層定點醫(yī)療機構具體指哪些?

答：基層定點醫(yī)療機構包括：一級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、對內(nèi)服務的定點醫(yī)療機構。

問：如何查詢定點醫(yī)療機構?

答：員工可登陸網(wǎng)站：http://www.bjld.gov.cn/LDJAPP/search/ddyy/

查詢北京市定點醫(yī)療機構。

問：除醫(yī)療藍本上四家定點醫(yī)療機構外，還有哪些醫(yī)院可直接就診?

答：參保人員可直接到北京市的19家“A類”定點醫(yī)療機構就醫(yī);也可以直接到北京市的定點中醫(yī)醫(yī)院和?？漆t(yī)院就診。

問：19家“A類”定點醫(yī)療機構具體指哪些?

答：2008年度公布19家A類定點醫(yī)療機構分別為：

1、 首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院 2、首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院

3、 首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院 4、北京大學第一醫(yī)院

5、中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院 6、北京大學人民醫(yī)院

7、北京大學第三醫(yī)院 8、北京積水潭醫(yī)院

9、中國中醫(yī)研究院廣安門醫(yī)院 10、中日友好醫(yī)院

11、首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院 12、北京市健宮醫(yī)院

13、北京市房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院 14、北京大學首鋼醫(yī)院

15、首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院 16、北京市大興區(qū)人民醫(yī)院

17、首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院 18、北京市石景山醫(yī)院

19、北京世紀壇醫(yī)院(北京鐵路總醫(yī)院)

問：在北京市的定點中醫(yī)醫(yī)院和?？漆t(yī)院就診要注意什么?

答：在定點中醫(yī)醫(yī)院就診不受科別限制，但在?？漆t(yī)院就診只能看專科疾病，其他疾病不能報銷。(如，前往北京腫瘤醫(yī)院就診，只能看腫瘤疾病才能報銷，其他疾病無法報銷)

問：醫(yī)療藍本上的定點醫(yī)療機構是否可以變更?

答：沒有特殊情況，參保人員所選定點醫(yī)院一年內(nèi)不能變更。

問：退休異地安置人員，如何選擇定點醫(yī)療機構?

答：退休異地安置人員，可選擇當?shù)貎杉亦l(xiāng)級(含)以上基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構;還可同時選擇北京市一家定點醫(yī)院。

請注意：北京市的定點中醫(yī)院和?？漆t(yī)院是參保人可直接就診的醫(yī)院，但外地的定點中醫(yī)院和?？漆t(yī)院不是參保人可直接就診的醫(yī)院。

問：在職長期派駐外地人員，如何選擇定點醫(yī)療機構?

答：在職長期派駐外地人員，可選擇當?shù)貎杉铱h級(含)以上基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構;還可同時選擇本市一家定點醫(yī)院。

請注意：北京市的定點中醫(yī)院和?？漆t(yī)院是參保人可直接就診的醫(yī)院;但外地的定點中醫(yī)院和專科醫(yī)院不是參保人可直接就診的醫(yī)院。

關于門診就醫(yī)：

問：就醫(yī)時是否一定要持《北京市醫(yī)療保險手冊》?

答：參保人員到定點醫(yī)療機構就醫(yī)，必須持貼有條形碼的《北京市醫(yī)療保險手冊》，并按要求出示《手冊》。定點醫(yī)療機構確認參保人員身份后，按規(guī)定提供處方及票據(jù)。參保人員未能出示《手冊》的，當次就醫(yī)不能享受醫(yī)療保險待遇。

問：《北京市醫(yī)療保險手冊》丟失，是否可申請補辦?

答：可以補辦，同時變更醫(yī)療保險手冊號。

問：補辦新的《北京市醫(yī)療保險手冊》后，找到舊的，是否可繼續(xù)使用?

答：不可以。補辦新的《北京市醫(yī)療保險手冊》后，舊的已經(jīng)失效。即使再找到也無法繼續(xù)使用。

問：因急癥不能到選定的醫(yī)院就醫(yī)時，如何處理?

答：可在就近的北京市定點醫(yī)療機構急診就醫(yī)或住院治療。

問：因病情需要轉診轉院時，如何處理?

答：需經(jīng)本人就醫(yī)的定點醫(yī)院副主任醫(yī)師以上人員填寫《北京市醫(yī)療保險轉診單》，由醫(yī)院醫(yī)療保險管理部門批準。

注意：轉診單由各個醫(yī)院的醫(yī)保辦蓋章，非區(qū)縣醫(yī)保中心。

問：因公外出和探親期間，突發(fā)疾病如何處理?

答：因公外出和探親期間，在北京市行政區(qū)域外突發(fā)疾病不能回京治療的，可在當?shù)匾患铱h級(含)以上基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院就醫(yī)，發(fā)生的醫(yī)療費用按北京市基本醫(yī)療保險相關規(guī)定審核支付。

問：門診就醫(yī)對處方及發(fā)票有什么規(guī)定?

答：門診就醫(yī)需使用“北京市基本醫(yī)療保險專用處方”，或標有“北京市醫(yī)療保險專用處方”字樣的機打處方，醫(yī)療機構需在處方上逐藥劃價或提供收費清單，寫明病情及診斷。

注意：因各家醫(yī)院或藥店的藥價略有不同，故發(fā)票上未體現(xiàn)藥品價格的，報銷時需附上藥品小票，以確認藥價。否則就只能以本市物價部門規(guī)定的藥價進行報銷，可能存在報銷金額與實際金額有所出入。

問：門診就醫(yī)對開藥量有什么規(guī)定?

答：門診開藥量：急診不得超過三日量，慢性病不超過七日量，行動不便可放寬到不超過一個月量。

問：門診就醫(yī)對取藥有什么規(guī)定?

答：門診就醫(yī)后可在就診的定點醫(yī)院取藥，也可持加蓋“北京市基本醫(yī)療保險外配處方專用章”的醫(yī)療保險專用處方到定點零售藥店購藥。

問：門診就醫(yī)對檢查費的一些特殊規(guī)定：

答：單張收據(jù)的檢查或治療費用合計大于或等于200元的項目，需附費用明細。請注意：口腔醫(yī)院、綜合醫(yī)院口腔科、一級以下定點醫(yī)院所有檢查或治療費用項目均需附費用明細，哪怕只是幾塊錢也要費用明細。

關于住院就醫(yī)：

問：住院就醫(yī)如何報銷?

答：參保人員因疾病需住院治療的，應持《醫(yī)療保險手冊》辦理住院手續(xù);醫(yī)院在確認患者所在單位及參保人員足額繳費的情況下，為參保人員發(fā)生的住院費用采取記賬式的報銷方式。

問：什么是記賬式的報銷方式?

答：住院治療時，醫(yī)院收取參保人員部分押金(包括個人支付的自費、自負的費用)，押金數(shù)額由醫(yī)院根據(jù)病情按比例確定。出院時，參保人員與醫(yī)院直接結算屬個人應負擔的自費及自付金額，醫(yī)院為參保人員出據(jù)個人自費、自負金額的收據(jù)及清單，應由醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的費用，醫(yī)院與醫(yī)保中心結算。

問：參保前已在定點醫(yī)療機構住院治療的人員，如何報銷?

答：參保前已在定點醫(yī)療機構住院治療的人員，需結清參加醫(yī)療保險之月前的醫(yī)療費用，從參加之月1日起發(fā)生的醫(yī)療費用可按醫(yī)療保險記帳方式結算費用。

問：住院結算期如何設定?

答：參保人員住院治療不超過90天的，每次住院為一個結算期;超過90天，發(fā)生的醫(yī)療費用每90天為一個結算期，視為一次住院。

問：出院帶藥量有什么規(guī)定?

答：定點醫(yī)療機構為參保人員出院開藥時，原則上不得超過7日量，行動不便的可開2周量。

問：住院期間因病情需要到外院檢查，如何報銷?

答：如果住院期間因病情需要到外院檢查、治療時，無論是本人交現(xiàn)金或是醫(yī)院支票結賬，費用均由醫(yī)院結算在本次住院費用中，不應由單位申報，醫(yī)保中心也不再接收和審核此部分費用。(其醫(yī)療費由醫(yī)療機構墊付，也可以患者先墊付，醫(yī)療機構給予報銷，出院時按基本醫(yī)療保險的有關規(guī)定進行結算)

問：第一次住院的起付線減半的情況有哪些?

答：具體如下：

• 住家庭病床;

• 住八家中醫(yī)院的針灸科(北京中醫(yī)醫(yī)院、北京中醫(yī)藥大學東直門中醫(yī)院、中國中醫(yī)研究院廣安門中醫(yī)院、北京中醫(yī)藥大學附屬護國寺中醫(yī)醫(yī)院、中國中醫(yī)研究院望京醫(yī)院、北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院、北京市大興區(qū)中醫(yī)醫(yī)院、延慶縣中醫(yī)醫(yī)院)

• 享受城鎮(zhèn)居民最低生活保障的參保人員;

• 精神病長期住院。

問：如何確定就醫(yī)期間使用了應自費的藥品、診療項目及服務設施等?

答：就醫(yī)期間(包括門診、住院)如果使用個人應自費的藥品、診療項目及服務設施等，醫(yī)院須與患者本人或家屬簽定：《北京市基本醫(yī)療保險自費項目協(xié)議書》

問：住院床位費的支付標準是什么?

答：住院床位費，按本市物價部門規(guī)定的普通住院床位費和等級加收標準支付，具體如下：

 未經(jīng)整體改造的病房為每床日16元;

 經(jīng)過整體改造的病床每床日24元;

 普通參保人員要求入住干部病房按每床日24元;

 參保人員入住監(jiān)護病房14日后的床位費，按每床日24元納入醫(yī)療保險基金支付范圍。

 門、急診留觀床位費，按本市物價部門規(guī)定的普通床位費和等級加收標準支付;

 醫(yī)院建筑獨立式精神病、傳染病區(qū)的：

 未經(jīng)整體改造的病房床位費按每床日18元

 經(jīng)整體改造的病房床位費按每床日26元

 在外地住院的床位費，按本市的規(guī)定執(zhí)行;

 參保人員住院治療發(fā)生的床位費，如低于本市規(guī)定的支付標準，以實際床位費支付，高于本市規(guī)定的支付標準，按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。

關于醫(yī)療費用報銷：

問：門診和住院的起付線及支付比例是多少?

答：門診的支付比例：(大額醫(yī)療費用互助資金在一個年度內(nèi)累計支付職工和退休人員門診、急診醫(yī)療費用的最高數(shù)額為2萬元。)

參保人員類別 起付標準 大額支付 補充支付 個人自付

在職職工 1800 50% / 50%

退休人員 70周歲以下 1300 70% 15% 15%

70周歲以上 1300 80% 10% 10%

在職職工住院費用統(tǒng)籌基金支付比例：(統(tǒng)籌基金最高支付限額為7萬元，住院大額互助基金按70%比例最高支付限額為10萬元。)

三級醫(yī)院 二級醫(yī)院 一級醫(yī)院

基金支付 個人支付 基金支付 個人支付 基金支付 個人支付

起付標準-3萬元 85% 15% 87% 13% 90% 10%

3萬以上至4萬元 90% 10% 92% 8% 95% 5%

4萬以上至最高支付限額 95% 5% 97% 3% 97% 3%

問：醫(yī)療費用報銷如何辦理?

答：單位經(jīng)辦將報送的收據(jù)、診斷證明、處方、《北京市醫(yī)療保險手工報銷審批表》等材料左上角裝釘整齊，隨U盤一并交醫(yī)保中心單據(jù)接收崗。

問：醫(yī)療費用報銷時限及領取方式?

答：醫(yī)保中心在十五個工作日內(nèi)，將在職人員所報銷的醫(yī)療費，轉到用人單位在銀行開設的帳戶上，單位在收到“進帳單”及《北京市醫(yī)療保險手工報銷費用審批表》后，將報銷的費用支付個人。退休人員所報銷的醫(yī)療費，直接劃入個人帳戶存折。

問：醫(yī)療費用申報期限?

答：每年1月15日之前，用人單位要將上一年參保人員發(fā)生的醫(yī)療費用，到區(qū)醫(yī)保中心申報完畢。

問：什么是計劃生育手術費?

答：計劃生育手術費指：職工因實行計劃生育需要，實施放置(取出)宮內(nèi)節(jié)育器、流產(chǎn)術、引產(chǎn)術、絕育及復通手術所發(fā)生的費用。

問：計劃生育醫(yī)療費如何報銷?

答：計劃生育醫(yī)療費，符合基本醫(yī)療保險有關規(guī)定的，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金全額支付，不計入最高支付限額累計，不負擔起付標準，無自付比例。

問：計劃生育費用報銷需要什么資料?

答：未參加生育保險的職工和退休人員，計劃生育費用持診斷證明、收據(jù)、處方費用明細，填《西城區(qū)基本醫(yī)療保險費用報銷審批表》，到醫(yī)保中心申報結算。

問：異地安置的參保人在外埠定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用如何報銷?

答：異地安置的參保人員在外埠定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用，先由個人支付。自醫(yī)療費用發(fā)生后3個月內(nèi)由單位匯總外埠定點醫(yī)療機構的費用收據(jù)、診斷證明、處方底方、費用明細、費用清單、費用結算單及《北京市醫(yī)療保險易地安置(外轉醫(yī)院)申報審批單》，到區(qū)醫(yī)保中心申報審核結算。

問：基本醫(yī)療保險基金不予支付的醫(yī)療費用有哪些?

答：具體有以下幾方面：

 在非本人定點醫(yī)療機構就診的，但急診除外;

 在非定點零售藥店購藥的;

 因交通事故、醫(yī)療事故或者其它責任事故造成傷害的;

 因本人吸毒、打架斗毆或者因其它違法行為造成傷害的;

 因自殺、自殘、酗酒等原因進行治療的;

 在國外或者香港、澳門特別行政區(qū)以及臺灣地區(qū)治療的;

 按照國家和本市規(guī)定應當由個人自付的。

問：基本醫(yī)療保險基金不予支付的生活服務項目和服務設施有哪些?

答：具體有以下幾方面：

 參保人員就診或轉診的交通費、急救車車費;

 參保人員住院期間病房內(nèi)除床位費以外的其他服務設施費用以及損壞公物的賠償費;

 參保人員住院期間的膳食費;

 參保人員住院期間的陪護費、護工費、洗理費、保險費等人工服務費用;

 文娛活動費以及其它特需生活服務費用。

問：醫(yī)保中心咨詢電話是多少?

答：醫(yī)保中心咨詢電話：12333