【中國社保網(wǎng) 醫(yī)保】摘 要：醫(yī)療保險基金的運行、保值和增值是醫(yī)療保險制度賴以存在和發(fā)展的基礎(chǔ)，直接關(guān)系到人民群眾的切身利益和社會秩序的穩(wěn)定。當(dāng)前，作為醫(yī)療保險工作核心的基金管理面臨著新的考驗，出現(xiàn)了基金被擠占、挪用，繳存不實以及基金管理中的違規(guī)等問題。本文試圖通過對醫(yī)療保險基金的性質(zhì)、基金經(jīng)辦人員的身份認(rèn)定以及醫(yī)療保險基金管理中騙保行為性質(zhì)的分析，從法律角度對基金運行提出可行性的建議。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險基金;運行風(fēng)險;法律分析;制度完善

醫(yī)療保險基金是根據(jù)國家的有關(guān)法律、法規(guī)和政策的規(guī)定，為實施社會保障而建立起來的專項專用資金。當(dāng)前，在醫(yī)療保險基金運行過程中，由于法律制度的缺失，各種違規(guī)行為比較隱蔽，督查力度不夠，對不規(guī)范的就醫(yī)行為監(jiān)管不力，造成了大量資金流失，給基金支付帶來了較大壓力。

一、對醫(yī)療保險基金運行風(fēng)險的原因分析

1、醫(yī)療保險基金制度的立法不足。主要表現(xiàn)在三個方面：第一，立法層次較低。依據(jù)《憲法》的原則，《勞動法》對社會保險制度作了一般性規(guī)定，仍缺乏權(quán)威性高、操作性強的法律規(guī)定，而且存在大量的地方法規(guī)、規(guī)章，導(dǎo)致適用的盲目性和隨意性。第二，法律規(guī)范不統(tǒng)一。醫(yī)療保險制度在某一地區(qū)是統(tǒng)一的，但稍微跨越地區(qū)即不統(tǒng)一，甚至差距很大，不能使醫(yī)療保險制度處于一種有序的狀態(tài)。第三，醫(yī)療保險基金法律責(zé)任規(guī)范不足。醫(yī)療保險基金的拒繳、欠繳保險費，以及擠占、挪用保險基金行為承擔(dān)何種法律責(zé)任及其制裁措施缺乏詳細的法律規(guī)定。

2、處罰力度不夠。當(dāng)前，在醫(yī)療保險基金管理過程中，對違規(guī)行為的處罰更多的是行政手段，沒有上升到刑事處罰的高度。例如，定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)騙保行為發(fā)現(xiàn)被查處時，最嚴(yán)重的處罰也只能是取消其定點資格;個人騙保數(shù)額較大的情況下符合一定條件時可以追究刑事責(zé)任，但大多數(shù)騙保行為數(shù)額較小，不構(gòu)成詐騙犯罪。機會成本低就會助長投機行為，如果醫(yī)院、患者通過違規(guī)手段獲取了不當(dāng)?shù)美?，卻沒有受到懲罰，或懲罰很輕?，F(xiàn)行法律沒有明確規(guī)定作為上述行為的主體即醫(yī)療保險機構(gòu)及其經(jīng)辦工作人員的性質(zhì)和行為客體即醫(yī)療保險基金及其財產(chǎn)制度的性質(zhì)，不僅導(dǎo)致理論認(rèn)識存在著爭議，還導(dǎo)致刑事司法實踐出現(xiàn)偏差，削弱了醫(yī)療保險基金的法律保護力度。

3、缺乏有效的內(nèi)部監(jiān)督制度和征繳稽核力度。在醫(yī)療保險基金征繳方面存在著亂收費、超范圍收費的現(xiàn)象，而在管理使用方面，則存在著基金被挪用、擠占、浪費、流失，甚至被個別經(jīng)辦人員中飽私囊。出現(xiàn)這些問題的一個重要原因是缺乏有效的基金運行內(nèi)部管理監(jiān)督機制。根據(jù)有關(guān)法規(guī)要求，醫(yī)療保險基金應(yīng)實行收支兩條線，而這一規(guī)定并沒有得到很好的貫徹。醫(yī)療保險基金有一個顯著特征，就是收支渠道復(fù)雜，資金來源多樣，管理和經(jīng)辦環(huán)節(jié)多，部分基金并沒有完全被納入預(yù)算管理范圍，而由基金獲取單位自行支配。

二、對醫(yī)療保險基金運行中存在的法律問題分析

1、對醫(yī)保基金的性質(zhì)和基金經(jīng)辦人員的主體身份的分析

一是醫(yī)保基金的性質(zhì)分析。我國醫(yī)療保險基金主要來源于負有繳費義務(wù)的單位和職工個人繳納的保險費用、醫(yī)療保險基金的投資收入和政府的財政補貼，由醫(yī)療保險管理機構(gòu)統(tǒng)一進行管理。醫(yī)療保險基金中的國家財政補貼部分屬于國有財產(chǎn);單位的繳費(除去納入個人帳戶的部分)在一定范圍內(nèi)進行社會統(tǒng)籌，進入統(tǒng)籌的部分屬于集體財產(chǎn);職工個人帳戶部分(包括職工個人繳費和企業(yè)繳費納入職工個人帳戶的部分)在一定條件下屬于職工個人所有。因此，醫(yī)療保險基金所包含的財產(chǎn)性質(zhì)并不單一，既有公共財產(chǎn)，又有集體財產(chǎn)，還有個人財產(chǎn)，其整體性質(zhì)尚待法律進一步明確。

二是醫(yī)保基金經(jīng)辦機構(gòu)的主體性質(zhì)及經(jīng)辦工作人員的身份認(rèn)定。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)是勞動保障部門下屬的獨立的事業(yè)單位法人，它是在政府的指導(dǎo)和監(jiān)管之下，履行醫(yī)療保險基金的征收、管理、支付等職能。它的職能來源于醫(yī)保行政主管部門即勞動保障部門的授權(quán)或委托。因而，對于醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)進行的與保險費用征繳有關(guān)的檢查和調(diào)查工作，存在著能不能認(rèn)定是具體行政行為和該行為應(yīng)有誰承擔(dān)責(zé)的爭議。當(dāng)前，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)管理醫(yī)?；鸬氖侄沃痪褪桥c定點醫(yī)院簽定相關(guān)協(xié)議，一旦出現(xiàn)醫(yī)院違反協(xié)議，經(jīng)辦機構(gòu)可以作出處罰決定，而對這種行為是否屬于行政法調(diào)整范圍還存在爭議。同時，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的工作人員負有經(jīng)辦和管理醫(yī)療保險基金的職責(zé)，一般實行“專戶儲存、?？顚Ｓ?rdquo;的管理原則，進行醫(yī)療保險基金的預(yù)算、籌集、支付、結(jié)余、決算等管理活動。經(jīng)辦機構(gòu)工作人員上述行為是否屬于公務(wù)行為還存在爭議。