【中國社保網(wǎng) 醫(yī)保】從市勞動和社會保障局獲悉，我市將從7月1日開始執(zhí)行調(diào)整后的新《江蘇省基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標準》。該標準適用于我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，在全省范圍內(nèi)統(tǒng)一使用。市勞動部門還將結(jié)合揚州本地情況，對相關(guān)項目調(diào)整自付比例。

新標準細化支付范圍

據(jù)市勞動部門相關(guān)負責人透露，我市目前執(zhí)行的2005年《診療服務(wù)項目》剛剛推出時對老百姓的生活影響

十分大。此次發(fā)布的診療項目是對2005年以后陸陸續(xù)續(xù)新開展項目的一次集中性的補充。這些新項目開展三年，到底符不符合收費標準，到底屬于哪類診療項目，是否應(yīng)該納入醫(yī)保統(tǒng)籌之內(nèi)，此次省廳的新標準都制定了明細表，如彩超包括哪些診療項目等。

據(jù)了解，參保人員發(fā)生的診療服務(wù)項目費用，根據(jù)醫(yī)保報銷的范圍、標準和比例的不同，報銷共分三部分：1.屬于基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付項目以內(nèi)的，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付;2.屬于基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金部分支付項目以內(nèi)的，先由參保人員按規(guī)定比例自付后，再按基本醫(yī)療保險規(guī)定支付。個人自付比例由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)本地實際確定;3.屬于基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金準予支付項目以內(nèi)的，按基本醫(yī)療保險規(guī)定支付。

七大類項目醫(yī)保不報銷

(1)省物價、衛(wèi)生部門未明確規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)項目及價格的醫(yī)療費用;(2)因犯罪、打架、斗毆、酗酒、吸毒、自殺、自傷自殘、蓄意違章、交通事故、醫(yī)療事故和違反法律、法規(guī)規(guī)定的其他情形所發(fā)生的醫(yī)療費用。

綜合醫(yī)療服務(wù)類

掛號費、體檢費、救護車費、陪護床費、會診費、小兒及新生兒診療護理類費用、靜脈氧輸液儀給氧、家庭巡診費、圍產(chǎn)保健訪視、傳染病訪視、出診費、建立健康檔案、疾病健康教育、尸體料理費等。

醫(yī)技診療類

(1)尸體解剖與防腐處理;(2)性病、各種不育(孕)癥、性功能障礙的診療項目;(3)自身免疫病的實驗診斷蛋白芯片法、遺傳疾病的分子生物學診斷、分子病理學診斷技術(shù)等;(4)醫(yī)療鑒定及各種科研性臨床驗證診療項目;(5)正電子發(fā)射計算機斷層顯象(PET)、電子束CT、照相與錄像監(jiān)測;(6)省物價部門未定價的項目(除醫(yī)用特殊材料外)。

臨床診療及手術(shù)項目類

(1)皮膚、血管、骨、骨髓、角膜、瓣膜、腎以外的組織移植(移植手術(shù)后服用抗排異藥物納入基本醫(yī)療保險支付范圍);(2)口腔科類正畸、正頜、口腔種植、口腔修復等診療項目;(3)涉及義眼、助聽器、眼鏡、近視眼的診療項目;(4)各種美容、健美項目，減肥、增胖、增高項目以及非功能性整容、矯形手術(shù)、運動和康復治療等;(5)特需服務(wù)類;(6)未開展項目及其他功效不確切、科研性、臨床驗證性的診療項目。

中醫(yī)及民族醫(yī)診療類

磁熱療法、內(nèi)科病推拿、中藥蒸汽浴、足底反射治療、醫(yī)療氣功治療、辯證施膳指導、煎藥等。

特殊醫(yī)用材料類

(1)物價、衛(wèi)生部門規(guī)定不可單獨收費的一次性醫(yī)用材料;(2)屬于美容、健美、保健項目及非功能性整容、矯形手術(shù)使用的特殊醫(yī)用材料類;(3)自費治療項目使用的醫(yī)用材料;(4)各類器官或組織移植的器官源或組織源。

生活服務(wù)項目和服務(wù)設(shè)施類

(1)電視費、電話費、食品保溫箱費、電爐費、電冰箱費及損壞公物賠償費;(2)膳食費;(3)文娛活動費以及其他特需生活服務(wù)費用。

其他

也就是說，上述項目的費用全由參保者自掏腰包。市勞動部門人士解釋說，這些不報銷的項目大多數(shù)是按國家政策劃定的范圍確定的。丙類的診療項目和醫(yī)療服務(wù)一般都在省級以上的城市使用，市、縣使用較少。這些項目主要是一些新開展的、診療效果不明確、一般為輔助性作用的項目，如推拿等等。這類容易被濫用，因此完全不報銷。

當然，也有一些項目，是在生育保險或工傷保險中報銷的，醫(yī)保就將其剔除了，比如，綜合醫(yī)療服務(wù)類中的小兒及新生兒診療護理的相關(guān)費用，已納入生育保險的報銷范圍，因此，醫(yī)保不重復報銷。

四大類項目部分報銷

屬于統(tǒng)籌基金部分支付項目以內(nèi)的，先由參保人員按規(guī)定比例自付后，再按基本醫(yī)療保險規(guī)定支付，個人自付比例由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)本地實際確定。

基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金部分支付費用的醫(yī)療服務(wù)項目：

●綜合醫(yī)療服務(wù)類：三等以上床位費、特殊護理費。

●醫(yī)技診療類：(1)大型儀器設(shè)備檢查費;(2)造影類;(3)核素內(nèi)照射類。

●臨床診療及手術(shù)項目類：(1)皮膚、血管、骨、骨髓、角膜、瓣膜、腎移植診療及手術(shù)項目;(2)涉及各類電子內(nèi)窺鏡和腔鏡下診療項目，經(jīng)心臟、血管介入的診療項目;(3)其他一次性單項費用在200元以上的診療項目等;(4)心臟激光打孔、射頻消融等手術(shù)、起搏器、人工關(guān)節(jié)、血管支架等體內(nèi)置換的人工器官、置放材料手術(shù);(5)透析治療、體外震波碎石、高壓氧治療;(6)應(yīng)用X刀、伽瑪?shù)哆M行治療的項目。

●特殊醫(yī)用材料類：(1)臨床診療手術(shù)項目在部分支付范圍內(nèi)，手術(shù)中使用和置入的特殊醫(yī)用材料;(2)納入省物價、衛(wèi)生部門明確規(guī)定醫(yī)療服務(wù)項目及價格管理的特殊醫(yī)用材料，由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)本地實際確定報銷范圍和支付標準。

我市個人自付原則上不高于原標準

按照規(guī)定，全省統(tǒng)一的醫(yī)療服務(wù)項目支付標準實施后，我市將按規(guī)定對本地區(qū)的信息系統(tǒng)進行相應(yīng)調(diào)整。對于醫(yī)療服務(wù)項目支付標準中，醫(yī)?；鸩糠仲I單、個人部分自費的醫(yī)療服務(wù)項目，即乙類項目，各地應(yīng)根據(jù)當?shù)貙嶋H，確定具體的個人支付比例，但原則上不得高于原來的支付比例。

舉例來說，參保個人發(fā)生的診療服務(wù)項目費用，屬于醫(yī)?；鸩糠种Ц俄椖恳詢?nèi)的，先由參保人員按規(guī)定比例墊付，然后再由醫(yī)保來報銷。比如，一個參保者在醫(yī)院花掉診療費3000元，醫(yī)?？梢詧箐N2000元。在結(jié)付時，個人要按當?shù)匾?guī)定先墊付一部分，可以是1000元，也可以是1500元。個人墊付的比例由各地根據(jù)實際確定。墊付以后，再由當?shù)蒯t(yī)?；饋韴箐N。

記者了解到，目前我市對乙類診療服務(wù)項目報銷待遇僅次予蘇州，藥品個人自付最高不超過30%，絕大部分自付都是10%——20%，只有極個別的診療項目達到50%.市勞動和社會保障部門表示，將召開聽證會，邀請全市二級以上醫(yī)院的代表前來，聽取專家的意見。同時結(jié)合揚州的實際情況，制定出具體的實施細則。其中主要的工作，就是要確定新增的部分支付(乙類)的個人支付比例。

另外，《醫(yī)療服務(wù)項目支付標準》中除基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付和部分支付以外的部分，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金均準予支付。

醫(yī)療服務(wù)全省同名，異地就醫(yī)更便利

采訪中，記者了解到，目前隨著城市的發(fā)展，很多人都要求異地就醫(yī)，不在同一個城市，醫(yī)療服務(wù)名稱等都不同，比如血液化驗，有的地方叫做“化驗血”，有的地方則叫做“血化驗”，有的還改成其他名字，提高價格，這給管理帶來不便。

再比如，同一種醫(yī)療項目，由于缺乏統(tǒng)一標準，有的地方將其拆為多個項目，分別設(shè)定收費價格等等。長此以往，缺乏統(tǒng)一的規(guī)范和標準，容易出現(xiàn)問題，不利于維護參保者的報銷待遇。

而全省統(tǒng)一的醫(yī)療服務(wù)項目支付標準，各地不得調(diào)整或另行制定。省建成統(tǒng)一的醫(yī)療服務(wù)項目標準庫適用于職工醫(yī)保和居民醫(yī)保，包括約5000個最小的醫(yī)療項目。7月1日起，參保的患者到醫(yī)院就診，在報銷時，每項醫(yī)療服務(wù)只能有一個全省統(tǒng)一的名稱;在收費標準和報銷水平上，只能依醫(yī)院的等級以及所處的蘇南、蘇中、蘇北不同地區(qū)而有所差別。

另據(jù)了解，這一項目庫中的醫(yī)療項目將隨著國家政策的調(diào)整而變化。此外，我省仍實行公費醫(yī)療及離休干部醫(yī)藥費統(tǒng)籌的，也參照這一項目執(zhí)行。