【中國社保網(wǎng) 醫(yī)保】基本醫(yī)療保險制度的建立是為了更好地保障參保者的基本醫(yī)療需求，同時也減輕用人單位的負擔。但在醫(yī)保的背后，卻存在著參保單位、參保人員、醫(yī)療服務單位的利益博弈，使得作為具有社會保障功能的醫(yī)保市場，往往在失衡的狀況下負重而行。

參保單位和參保人：醫(yī)保不應成為權(quán)利和義務失衡的天平

參保單位和參保人既是醫(yī)保制度的受益人，又是保持基金平衡的義務人。據(jù)了解，不少參保單位和參保人員，只想著享受權(quán)利，卻拒絕承擔或逃避義務。參保單位依法繳納社會保險費，是法律規(guī)定的責任和義務，但一些企業(yè)為減少企業(yè)支出，竟置勞動者切身利益于不顧，動起了少繳醫(yī)療保險費的歪念頭。有的企業(yè)不按規(guī)定辦理社會保險登記，有的瞞報繳費工資基數(shù)。據(jù)了解，這種現(xiàn)象在許多地方都存在，福建省企業(yè)調(diào)查隊曾經(jīng)對全省150家小規(guī)模的工業(yè)企業(yè)、4422名從業(yè)職工的參保問題，進行問卷和走訪調(diào)查，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險和生育保險參保率最低，只有30家企業(yè)參保，而參保人數(shù)比例不到13%。

專家指出，醫(yī)療保險制度的平穩(wěn)運行，是以基金的收支平衡為基礎(chǔ)的。企業(yè)瞞報參保人數(shù)和繳費基數(shù)，直接關(guān)系到醫(yī)?；鸬氖罩б?guī)模和基金的支撐能力。這些企業(yè)的違法行為等于把隱患留給了政府，把壓力留給了社保，把困難留給了職工。

參保者的個人誠信也是醫(yī)保中非常關(guān)鍵的環(huán)節(jié)之一。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，一些缺乏誠信意識的參保者為了個人私利，非法侵占醫(yī)?；?，從而導致他人利益受損。福建移動通信公司泉州市分公司退休職工李某是醫(yī)保參保人員，2004年5月12日，他用其醫(yī)保IC卡為其妻蔡某(非參保人員)辦理住院手續(xù)，到5月27日被發(fā)現(xiàn)時已發(fā)生醫(yī)療費用3402元，構(gòu)成了騙保行為。據(jù)有關(guān)人員介紹，這種現(xiàn)象并非個別，在許多地方都存在，這樣做的直接后果就是嚴重侵占了醫(yī)?；?，使得本來就緊張的醫(yī)保基金更加不足。

醫(yī)療服務單位：醫(yī)保基金不應成為唐僧肉

醫(yī)?；鸨臼菑V大參保人員救命錢，但有些卻成了少數(shù)定點醫(yī)院的唐僧肉，出現(xiàn)醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)詐騙醫(yī)保基金的現(xiàn)象。有關(guān)部門在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，有的醫(yī)院采取虛假記賬、“掛名”住院、改病歷、換藥名、編處方、在單據(jù)上弄虛作假等違規(guī)手法撈錢，有的醫(yī)院還采取一些巧妙的辦法，為一些未納入醫(yī)保的人員或不屬于醫(yī)保報銷的費用違規(guī)報銷。

據(jù)業(yè)內(nèi)人士透露，這些伎倆主要有以下幾種：首先是改病歷。醫(yī)生擅自修改參保患者的病歷，把慢性支氣管炎改為肺源性心臟病，把慢性白血病升級為急性白血病。通過診斷升級，獲取更高的醫(yī)保定額支付經(jīng)費。其次是換藥名和編處方，醫(yī)務人員把給病人開的自費藥或目錄外藥品，開成目錄內(nèi)藥品。

這位業(yè)內(nèi)人士表示，在醫(yī)院“騙保”的行為中，最令人不能容忍的是醫(yī)院扮演著“兩頭通吃”的角色，它一方面以做假記賬單、假病歷、假處方和將門診病人掛名住院等手段，騙取社會醫(yī)療保險基金;另一方面多記多收醫(yī)藥費用，有的醫(yī)院甚至要求病人重復入院，病人必須支付多次起付標準，從而加重了參保人個人負擔。

醫(yī)保部門：建立、調(diào)整、監(jiān)管醫(yī)保制度

在醫(yī)保的結(jié)構(gòu)關(guān)系中，醫(yī)保部門起著關(guān)鍵和核心作用。它承擔著建立、調(diào)整和監(jiān)管醫(yī)保制度的責任。有關(guān)人士指出，醫(yī)療保險制度的改革實質(zhì)是一次醫(yī)療消費利益的調(diào)整。在這個利益的調(diào)整中，有著參保單位、參保人員、醫(yī)療服務單位等多個不同的利益體。醫(yī)保部門在建立醫(yī)保制度中，要全面考慮，以實現(xiàn)既符合當前經(jīng)濟發(fā)展水平，又保障廣大勞動者的基本醫(yī)療需求的原則。據(jù)此確定參保單位和參保人員的繳費水平、個人賬戶劃入比例、統(tǒng)籌基金支付的起付線和最高支付限額等各個標準。醫(yī)療保險制度還需根據(jù)社會經(jīng)濟的發(fā)展而不斷進行完善調(diào)整。

據(jù)了解，在實踐中，許多醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)在政策調(diào)整時已開始采用聽證會這一讓各利益群體參與的公開形式。廈門市早在2003年8月，在對醫(yī)療費用支付辦法等政策進行調(diào)整時，就專門舉行了不同年齡段、不同職業(yè)、不同醫(yī)療消費水平人員參加的聽證會。

醫(yī)療保險基金是百姓的“救命錢”。國家為保障這部分資金的安全，制定了相應的法律法規(guī)，但資金流失現(xiàn)象仍有發(fā)生。以福建省為例，據(jù)統(tǒng)計近幾年來社?；鸨O(jiān)管部門共查出醫(yī)療保險基金欠費、少繳、漏繳、擠占挪用達9400多萬元，只回收了1300多萬元。

專家：建立醫(yī)保誠信體系完善醫(yī)療保險制度

專家指出，法律法規(guī)政策的制定，在市場經(jīng)濟的利益博弈中僅是確定了一種“游戲規(guī)則”，而建立醫(yī)保誠信體系才是平衡不同利益群體的關(guān)系，完善醫(yī)療保險制度最根本的措施。建立醫(yī)保誠信體系，首先必須完善相關(guān)的信用制度建設。

專家表示，失信是為了獲取利益，對失信者的處罰必須使其付出比失信獲得的利益更大的成本，進而從整體的制度層面上形成一種使所有人不敢失信的強大威懾。其次，誠信只有內(nèi)化為個人的道德準則才能成為其自律的屏障。因此需加強誠信教育和宣傳，使外在的法律約束內(nèi)化為其內(nèi)心具體的認知、意志和情感尺度，并運用這些尺度進行自我評判、自我監(jiān)控、自我激勵和自我懲罰，最終轉(zhuǎn)化為個體的人格定勢，這樣才能時時刻刻發(fā)揮控制作用。另外，誠信體系的建立還需依靠醫(yī)保機構(gòu)信譽機制的建立。與其他社會保險相比，醫(yī)療保險有來自疾病的復雜性和醫(yī)療信息的不對稱性。而越是復雜的政策，就越要靠社會的透明度來保證其執(zhí)行中的公正。因此，醫(yī)保機構(gòu)應經(jīng)常公布具體的政策。同時，醫(yī)保機構(gòu)還應經(jīng)常將對定點醫(yī)療服務機構(gòu)監(jiān)管的數(shù)據(jù)公開發(fā)布。通過發(fā)布讓參保者了解哪個醫(yī)院看病貴，哪個醫(yī)院服務好，從而依靠市場的信譽和競爭的力量，促進醫(yī)療服務機構(gòu)加強自律。