【中國社保網(wǎng) 醫(yī)保】被醫(yī)療界人士稱為公開的秘密———如果你與醫(yī)療保險定點醫(yī)院有足夠的關(guān)系，你就可以把不允許報銷的治療費(fèi)用和藥品報銷掉。如果做得足夠隱蔽，這筆賬目會混入醫(yī)保財政體系消于無形。

海淀區(qū)東升鄉(xiāng)衛(wèi)生院是一家醫(yī)保定點醫(yī)院，付某梅女士是該醫(yī)院的前醫(yī)保主任。她提供的大量材料表明，這家醫(yī)院多次采用違規(guī)“沖票”的辦法，為一些未納入醫(yī)保的人員或不屬于醫(yī)保報銷的費(fèi)用違規(guī)報銷。

醫(yī)保主任頻舉報

2月17日，付某梅向海淀區(qū)檢察院舉報了東升鄉(xiāng)衛(wèi)生院違規(guī)報銷醫(yī)保費(fèi)用的問題，此前兩個月，她已經(jīng)向東升鄉(xiāng)紀(jì)律檢查委員會寄出署名的舉報信。同樣的材料，她也遞交給海淀區(qū)紀(jì)律檢查委員會和北京市醫(yī)療保險事務(wù)管理中心。

付某梅坦率地告訴記者，自己這樣做是因為醫(yī)院不恰當(dāng)?shù)刈屗氉猿袚?dān)賬目混亂的責(zé)任。

東升鄉(xiāng)衛(wèi)生院是海淀區(qū)一家一級甲等醫(yī)院。1996年，付某梅進(jìn)入財務(wù)科收費(fèi)處工作。2001年底，她成為該院醫(yī)?？瓶崎L。“最初我并不熟悉醫(yī)院的財務(wù)工作，漸漸地學(xué)會了開發(fā)票、收費(fèi)、結(jié)賬和沖票。”

所謂沖票原本指報銷單據(jù)書寫錯誤后的改正，而在實行醫(yī)保后另一種沖票工作浮出水面。“舉個例子，如果你不享受醫(yī)保，開的又是不能報銷的‘太太口服液’，如果你認(rèn)識人，就可以把開藥人換成享受醫(yī)保的人，可以把‘太太口服液’寫成普通的感冒藥。這樣就可以把藥錢報銷。”據(jù)付某梅說，沖票以后的票據(jù)都要經(jīng)過財務(wù)科科長審核，然后進(jìn)賬。長期以來，東升鄉(xiāng)衛(wèi)生院的財務(wù)部門并未對這類沖票提出異議。

2003年11月6日開始，賬目被上級部門發(fā)現(xiàn)問題，付某梅被醫(yī)院認(rèn)為應(yīng)當(dāng)負(fù)擔(dān)違規(guī)沖票的責(zé)任。不甘當(dāng)“替罪羊”的付某梅開始著手調(diào)查該院的財務(wù)問題。

檢舉四大問題

在付某梅整理的大量材料里，反映了財務(wù)管理、醫(yī)療保險等方面的諸多問題。付某梅表示，“我對所檢舉的內(nèi)容負(fù)責(zé)，這些都是有據(jù)可查的。”她將嚴(yán)重的違規(guī)沖票的行為分為四類：

(1)交納10%手續(xù)費(fèi)，外院發(fā)票可“改戶”

“財務(wù)科長和院長竟然把外院的發(fā)票拿回來沖成本院的票，并加收10%的手續(xù)費(fèi)。”付某梅舉例說，東升鄉(xiāng)衛(wèi)生院女醫(yī)生豐麗(化名)的父親享受醫(yī)保待遇，2002年，豐麗在北醫(yī)三院進(jìn)行人工授精，醫(yī)療費(fèi)用2000多元。按規(guī)定，這種治療不在醫(yī)保范圍之內(nèi)。在取得院領(lǐng)導(dǎo)同意后，豐麗將這筆費(fèi)用記在父親的名下，并換成可報銷的藥品名，在交納了10%的手續(xù)費(fèi)后，沖成了東升鄉(xiāng)衛(wèi)生院的發(fā)票報銷。

(2)病歷有貓膩，院長帶頭“吃一個醫(yī)療本”

多人治病，都劃在一人名下報銷。付某梅出示的該衛(wèi)生院院長《楊某遠(yuǎn)2003 年病歷記錄》顯示：“2001年僅輸液一項就有29次，其費(fèi)用為2130元;2002年輸液67次，其費(fèi)用6151.90;2003(1月—11月5日) 輸液47次，其費(fèi)用為3105.50元。這三年僅輸液一項的費(fèi)用合計11387.40……根據(jù)輸液室2003年的全年記錄，這一年他沒有輸過一次液。”

(3)偽造公費(fèi)處方，高價出售不可報銷的醫(yī)療器械

付某梅舉報，院長楊某遠(yuǎn)在北京夢思康醫(yī)療器械公司進(jìn)了9輛方太牌普通型輪椅，其市場零售價格每輛580元。“楊某遠(yuǎn)偽造公費(fèi)處方，售出價格是1000多元一輛。”

(4)遇到罰款就“編方”

事實上，北京市醫(yī)保中心對發(fā)現(xiàn)的違規(guī)沖賬要進(jìn)行處罰。付某梅舉報：“在全院大會上楊某遠(yuǎn)曾經(jīng)說過鼓勵大家多編方，如果病人想拿自費(fèi)藥或目錄外的藥品，大夫就給他們拿，拿完后用公費(fèi)醫(yī)療的處方把這些藥補(bǔ)上。”如果醫(yī)保中心發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行罰款，“罰到哪個大夫，哪個大夫負(fù)責(zé)用該病人的病歷反編回去，罰多少編多少。”

當(dāng)事人承認(rèn)屬實

對于付某梅的舉報所涉及的人員，記者逐一進(jìn)行了核實。

豐麗醫(yī)生告訴記者，她結(jié)婚多年一直沒有生育，在做完人工授精手術(shù)后，“我找了楊院長，他說可以改成本院的票，編成醫(yī)保目錄內(nèi)的處方，但是要加收10%的手續(xù)費(fèi)。我一琢磨挺劃算，就交了200多塊錢，在財務(wù)科長張淑鳳那里改了票。”在經(jīng)過一系列手續(xù)后，豐麗將人工授精費(fèi)報銷了70%。豐麗稱，當(dāng)時她并不知道此事的嚴(yán)重性。

該院楊醫(yī)師說，2002年5月，他想從醫(yī)院買來一輛輪椅送給行動不便的姑姑。在征得楊某遠(yuǎn)院長的同意后使用公費(fèi)醫(yī)療本，他用內(nèi)科大夫編造的處方，以1000元左右的價格買回輪椅，報銷了90%。

記者也查看了楊某遠(yuǎn)2003年的病歷記錄，記錄顯示2003年1月至11月5日，楊某遠(yuǎn)先后輸液47次，在內(nèi)科就診了26次。一名內(nèi)科大夫透露，“很多時候，并非楊院長本人來就診。”

東升鄉(xiāng)紀(jì)委已調(diào)查

記者就所調(diào)查的情況與東升鄉(xiāng)衛(wèi)生院院長楊某遠(yuǎn)取得電話聯(lián)系，對于付某梅所指證的一切，楊某遠(yuǎn)以鄉(xiāng)紀(jì)委正在調(diào)查為由表示不便回答。他同時表示，付某梅在賬目上存在問題。

2月20日，記者從東升鄉(xiāng)紀(jì)律檢查委員會獲悉，目前已對付某梅檢舉的問題展開調(diào)查。一位李姓工作人員表示，由于付某梅是署名舉報，鄉(xiāng)紀(jì)檢將會在調(diào)查核實后將結(jié)果通知檢舉人。海淀區(qū)勞動和社會保障局及北京市醫(yī)療保險事務(wù)管理中心的工作人員表示，在接到舉報材料后，將會按照相關(guān)程序進(jìn)行處理。

律師指出醫(yī)保漏洞

北京中誠律師事務(wù)所的黃曉律師說，醫(yī)院騙取醫(yī)保的行為有可能涉嫌詐騙———為他人提供便利且與之共同詐騙國家財產(chǎn)和醫(yī)療保險基金，其具體的處罰與涉及的資金數(shù)額和情節(jié)輕重有關(guān)。黃律師指出，目前關(guān)于醫(yī)療保險的司法實踐較少，相關(guān)法律規(guī)定也有待于進(jìn)一步明確化，而且部分市民對醫(yī)保的法律意識相對淡薄。這種現(xiàn)狀如果不改觀，醫(yī)保“黑洞”將會更為嚴(yán)重。