【中國(guó)社保網(wǎng) 醫(yī)?！糠断壬缴蜿?yáng)市皇姑區(qū)一家醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院辦理出院手續(xù)，當(dāng)他在收據(jù)上簽字時(shí)忽然發(fā)現(xiàn)，他原本住了4天的院，收據(jù)上卻寫著15天，再看其它費(fèi)用，一切都是按15天計(jì)算的。當(dāng)他向醫(yī)院相關(guān)人員詢問(wèn)這是為什么時(shí)，得到的卻是一句“反正也不是你自己拿錢”的回答，此時(shí)他才明白，這家醫(yī)院在“套”醫(yī)保資金。于是記者拿著范先生的出院手續(xù)，采訪了相關(guān)主管部門，也采訪了幾處醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院及醫(yī)生，揭開某些醫(yī)院騙醫(yī)保的伎倆。

參保單位和個(gè)人將醫(yī)保費(fèi)用交給醫(yī)保中心，病人到門診看病拿醫(yī)保卡，住院則需要用醫(yī)保手冊(cè)，住院花費(fèi)達(dá)到一定標(biāo)準(zhǔn)的起付金額后，個(gè)人承擔(dān)一部分費(fèi)用，醫(yī)保中心承擔(dān)統(tǒng)籌費(fèi)用。這樣看上去，一切都挺合理的，但是，就在這層合理的外衣之下，某些醫(yī)院和患者卻暗動(dòng)手腳，將醫(yī)保資金套走了。

醫(yī)生揭秘

騙醫(yī)保有幾大方法

隨后，記者來(lái)到了沈陽(yáng)市內(nèi)幾家較大的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院，調(diào)查這里關(guān)于醫(yī)保的一些情況。一位在沈陽(yáng)市某二級(jí)醫(yī)院工作的主任醫(yī)師說(shuō)，類似的違規(guī)操作，在醫(yī)院里已是公開的秘密。

據(jù)其介紹，醫(yī)保違規(guī)主要有四大類。一類是以藥串藥或以物串藥。醫(yī)保票據(jù)打出的是符合醫(yī)保報(bào)銷規(guī)定的藥品，實(shí)際上，病人拿到手的是非醫(yī)保藥品，甚至可以開出如化妝品、保健品等其他用品，但這已是最早的做法，現(xiàn)在大多醫(yī)院已不這樣做了。

第二類是冒名頂替?？床r(shí)，醫(yī)生不看醫(yī)保證，按病人要求填寫參保者的姓名，但這樣做也有風(fēng)險(xiǎn)，萬(wàn)一此人死亡，那真正的參保者將不再有醫(yī)保了，且醫(yī)生的死亡證明也無(wú)法寫上此人真名。

第三類是多開貴重藥品、使用高檔醫(yī)療儀器檢查。一般病人住院后，只要說(shuō)有醫(yī)保，在幾種同樣對(duì)癥、同樣能達(dá)到療效的藥品中，醫(yī)生肯定開貴的。如按相關(guān)規(guī)定，半身不遂、糖尿病等病人住院，每月費(fèi)用不能超過(guò)1萬(wàn)元。許多醫(yī)院收治這類病人，不管病情輕重，住院費(fèi)用每月肯定花夠1萬(wàn)元。

第四類是倒賣醫(yī)保發(fā)票。醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將醫(yī)保發(fā)票倒賣給非定點(diǎn)醫(yī)院，或給沒(méi)被列入醫(yī)保范圍的治療項(xiàng)目、科室使用。

還有就是“掛床”。掛床就是患者本來(lái)已出院，或雖出院但沒(méi)辦出院手續(xù)，醫(yī)院卻照收費(fèi)用，但這點(diǎn)容易讓醫(yī)保監(jiān)督部門發(fā)現(xiàn)，范先生的遭遇是“醫(yī)院最早用的、也是最笨的一招”，萬(wàn)一患者投訴，醫(yī)院立馬受罰。

其它還有“分解住院”方法等，通俗點(diǎn)兒說(shuō)就是重復(fù)住院，本市某醫(yī)院就曾發(fā)生過(guò)住院期間病人由一個(gè)科室轉(zhuǎn)入另一個(gè)科室，醫(yī)院直接重復(fù)收費(fèi)的現(xiàn)象。

記者暗訪

沒(méi)病也讓人住院

“醫(yī)保看病呀，那得住院觀察，去辦住院手續(xù)吧。”記者領(lǐng)著一位朋友來(lái)到大東區(qū)一家醫(yī)院看病，沒(méi)想到，病還沒(méi)有看，醫(yī)生先就扔下這樣一句話。

記者說(shuō)，他這些天就是喉嚨有點(diǎn)痛，可能是感冒剛好的原因，能不能先查一下然后再考慮是否需要住院，醫(yī)生看了看那位朋友說(shuō)：“你不是有醫(yī)保嗎?先住院再好好檢查檢查，這樣檢查能全面點(diǎn)兒。再說(shuō)你自個(gè)兒也花不了多少錢，這么大歲數(shù)了(實(shí)際上才49歲)，也該住院好好查查了。”醫(yī)生說(shuō)。

記者心里明白，這位朋友剛剛在一家大醫(yī)院做過(guò)全面檢查，只是來(lái)試試而已，根本不用他們來(lái)查什么。離開這家醫(yī)院后，記者和朋友又來(lái)到和平區(qū)一家醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院，醫(yī)生聽說(shuō)朋友喉嚨痛，先是給開了一整套的檢查單子，說(shuō)是查完看結(jié)果再說(shuō)，但在剛接過(guò)檢查單時(shí)，記者特意透露了一句：“他有醫(yī)保”，沒(méi)想到醫(yī)生馬上把檢查單收了回來(lái)，說(shuō)：“那先住院吧，然后再考慮查什么。”

監(jiān)督部門

“1只貓面對(duì)100只老鼠”

醫(yī)?；鹗抢习傩盏?ldquo;救命錢”，參保者在因大病發(fā)生出現(xiàn)高額醫(yī)療花費(fèi)時(shí)，醫(yī)?；饘⒈ＷC其“有病可醫(yī)”，有些醫(yī)院和個(gè)人打醫(yī)保基金的歪主意，就是在吸百姓的血。為此，記者采訪了作為醫(yī)保監(jiān)督部門的沈陽(yáng)市醫(yī)保中心。

“1只貓面對(duì)的是100只老鼠。”沈陽(yáng)市醫(yī)保中心辦公室主任李明向記者吐露出監(jiān)管難題。他看了記者手中的住院收據(jù)后表示，這家醫(yī)院是在騙取醫(yī)保。但這種方法，對(duì)患者個(gè)人沒(méi)有多大影響，所以患者大多不計(jì)較。他介紹說(shuō)，沈陽(yáng)市有醫(yī)保定點(diǎn)藥房200余家、醫(yī)院150余家。但他們中心的稽查部門現(xiàn)在只有7個(gè)人，很難面對(duì)這么多家藥房和醫(yī)院。而且除醫(yī)院外，藥房允許消費(fèi)者使用醫(yī)保卡購(gòu)買非醫(yī)保用品，是違規(guī)行為，去年下半年，有50余家藥房違規(guī)，部分藥房被終止了醫(yī)保定點(diǎn)藥房的協(xié)議。

據(jù)了解，目前醫(yī)保部門的編制，多是在醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立之初確定的，隨著參保覆蓋面的擴(kuò)大和參保人數(shù)的不斷增加，醫(yī)保部門的工作量在不斷加大，而人員卻沒(méi)有增加，因此人手不足是醫(yī)保部門面對(duì)的普遍難題。

此外在監(jiān)管過(guò)程中，醫(yī)保部門普遍遇到了一個(gè)手段難題。李明告訴記者，按照有關(guān)規(guī)定，稽查人員只能查醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院人次、住院天數(shù)、病種費(fèi)用、病歷，以及醫(yī)院的費(fèi)用明細(xì)，但依據(jù)病歷和費(fèi)用明細(xì)去查有沒(méi)有不合理收費(fèi)，是基本查不出來(lái)的，因?yàn)獒t(yī)院的病歷是可以修改的，一般修改后的病歷與費(fèi)用明細(xì)是相吻合的。一般來(lái)說(shuō)，查藥品的進(jìn)貨與銷售情況，才能比較清楚地掌握醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否有虛開發(fā)票的現(xiàn)象，但是查賬是不允許的。這種稽查手段的單一，在一定程度上影響了稽查的效果。

主管部門

法律法規(guī)漏洞亟待填補(bǔ)

據(jù)了解，世界上一些實(shí)行醫(yī)保制度的國(guó)家，對(duì)醫(yī)生都有一整套嚴(yán)格的監(jiān)督體制。比如在英國(guó)，對(duì)全科醫(yī)生有著嚴(yán)格的監(jiān)管體制，為了飯碗，醫(yī)生不敢做小動(dòng)作。而在我國(guó)，監(jiān)督方面有著些許無(wú)奈。除了人員方面的不足之外，法律法規(guī)的缺失也給監(jiān)管帶來(lái)了難度。

沈陽(yáng)市勞動(dòng)和保障局的相關(guān)人員告訴記者，對(duì)于查出問(wèn)題的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，只能是取消其定點(diǎn)資格，因?yàn)槟壳暗姆煞ㄒ?guī)沒(méi)有賦予醫(yī)保部門相應(yīng)的處罰權(quán)，因此，在處罰方面沒(méi)有力度，換個(gè)角度說(shuō)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療保險(xiǎn)方面的違規(guī)行為，只要不構(gòu)成犯罪，就幾乎沒(méi)有風(fēng)險(xiǎn)。從根本上說(shuō)，有關(guān)部門應(yīng)盡快填補(bǔ)這方面的法律空白，以便確保醫(yī)保基金的合理使用，而在控制醫(yī)療費(fèi)用支出不合理上漲方面，醫(yī)保部門也應(yīng)當(dāng)建立相應(yīng)的機(jī)制。

在沈陽(yáng)市醫(yī)保中心，記者得知，稽查人員每年都能查到多起違規(guī)騙醫(yī)保事件，但媒體從來(lái)沒(méi)有披露過(guò)。記者在采訪此事時(shí)，也曾與幾個(gè)部門聯(lián)系，想知道查出來(lái)的問(wèn)題及處理結(jié)果，但對(duì)方都表示不方便透露。

關(guān)于此事，沈陽(yáng)市人大代表孫丹鳳說(shuō)，任何行業(yè)或部門，如果沒(méi)有監(jiān)督，就會(huì)存在更多的問(wèn)題，尤其需要媒體的監(jiān)督。政協(xié)委員任偉也認(rèn)為，醫(yī)保對(duì)于市民來(lái)講，就是“命根子”。目前，除了作為主管部門的勞動(dòng)和社會(huì)保障局，還沒(méi)有一個(gè)機(jī)構(gòu)和部門對(duì)醫(yī)保中心的業(yè)務(wù)進(jìn)行直接監(jiān)督。就醫(yī)保中心的職能而言，醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的選擇、日常考核與監(jiān)管，還有醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的報(bào)銷，都是醫(yī)保中心說(shuō)了算。這種“既當(dāng)裁判員，又當(dāng)運(yùn)動(dòng)員”的運(yùn)作模式，也使得監(jiān)督相對(duì)缺乏。