【中國社保網(wǎng) 農(nóng)民醫(yī)療保險】(一)

為了適應(yīng)經(jīng)濟(jì)和社會的變化,從上世紀(jì)90 年代中期至今, 我國建立起了覆蓋城鄉(xiāng)的兩大主體社會醫(yī)療保險制度———城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。據(jù)2006 年度勞動和社會保障部統(tǒng)計公報數(shù)據(jù),2006 年年末全國參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險人數(shù)為15737 萬人, 占我國城鎮(zhèn)人口總數(shù)的27. 27%; 而新型農(nóng)村合作醫(yī)療也尚未覆蓋所有農(nóng)村居民?？梢? 還有很多人處在兩大制度的空白地帶, 這些人群主要包括: 未參加新農(nóng)合的農(nóng)民、城鎮(zhèn)無業(yè)居民、城鎮(zhèn)兒童、下崗失業(yè)工人、失地農(nóng)民、農(nóng)轉(zhuǎn)居和農(nóng)轉(zhuǎn)非人口、原國營農(nóng)林墾系統(tǒng)的職工、流動人口等。2007 年,勞動和社會保障部啟動了以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度試點(diǎn), 力圖經(jīng)過多年的努力解決這部分人群的醫(yī)療保障問題。本文關(guān)注的是上述人群中的失地農(nóng)民的醫(yī)療保險問題。

自古以來, 土地就是農(nóng)民最基本的生產(chǎn)資料。由于人口不斷增長、城市化進(jìn)程加速等因素, 我國農(nóng)民人均土地占有量逐年減少, 土地正在變成一種稀缺的資源。目前比較公認(rèn)的預(yù)計認(rèn)為,到2010年我國城市化水平將達(dá)45% , 2020 年達(dá)50% , 2050年達(dá)到60%～70%。而城市化過程也是大量耕地減少的過程。據(jù)測算, 我國城市化水平每提高一個百分點(diǎn), 就要相應(yīng)減少41萬公頃耕地。一項計算表明, 如果按照現(xiàn)行征地制度與經(jīng)濟(jì)發(fā)展速度, 到2030年, 我國的失地農(nóng)民將超過7800萬人, 占現(xiàn)有農(nóng)民數(shù)量的十分之一。失地農(nóng)民主要集中在大中城市的郊區(qū)等, 特別在一些經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū), 失地農(nóng)民較多。目前上海市失地農(nóng)民的總數(shù)已超過百萬; 1993年以來北京市失地農(nóng)民累計達(dá)33萬;江蘇省無錫市在2000-2002年的3 年中共有20.83萬畝農(nóng)田被征用, 失地農(nóng)民達(dá)36. 76 萬; 浙江省紹興縣被征地農(nóng)民累計達(dá)17.2 萬,占農(nóng)村人口的28. 2%; 江西省這些年在工業(yè)化、城市化過程中也有幾十萬失地農(nóng)民。對農(nóng)民而言, 失去土地就等于失去了生活保障。在經(jīng)濟(jì)上, 失地農(nóng)民大部分會陷入困境。由中央農(nóng)村工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室、國土資源部聯(lián)合調(diào)研組完成的《關(guān)于完善征地制度的調(diào)研情況及政策建議》顯示, 按照目前的補(bǔ)償方法, 在沿海省市的大部分地區(qū), 一畝耕地一般只有3 萬～5 萬元左右的征地補(bǔ)償費(fèi)(包括土地補(bǔ)償費(fèi)、青苗補(bǔ)償費(fèi)及勞動力安置補(bǔ)助費(fèi)) 到村集體手中,而真正到農(nóng)民個人手中的一般只有1萬元左右。若是鐵路、公路等基礎(chǔ)建設(shè),每畝征地補(bǔ)償費(fèi)只有5000～8000 元。失地農(nóng)民的補(bǔ)償金按目前農(nóng)村居民人均生活消費(fèi)支出計算,只能維持7 年左右的生活,若按目前城鎮(zhèn)居民人均消費(fèi)支出計算, 僅能維持2 年多的生活。國家統(tǒng)計局調(diào)查表明, 失地農(nóng)戶安置就業(yè)僅約占總數(shù)的2. 7% , 20%的人賦閑在家。調(diào)查發(fā)現(xiàn), 失地農(nóng)民自謀職業(yè)人員中, 多以搞運(yùn)輸、打短工、開小店、辦小廠為主,大部分農(nóng)民無穩(wěn)定職業(yè)。失地農(nóng)民就業(yè)處于弱勢,轉(zhuǎn)崗困難, 一旦補(bǔ)償?shù)腻X花光, 沒有基本經(jīng)濟(jì)來源時, 生活就失去保障。在收入水平總體下降的同時, 失地農(nóng)民的生活消費(fèi)支出卻普遍上升。土地被征用前, 農(nóng)民家庭的食品消費(fèi)如糧食、蔬菜和食用油等主要依靠自己生產(chǎn),征地后就基本上要靠購買了, 再加上部分農(nóng)戶遷到市鎮(zhèn)居住, 取暖費(fèi)、電費(fèi)、水費(fèi)、物業(yè)費(fèi)、飲食費(fèi)等支出增加,導(dǎo)致生活消費(fèi)支出上漲。據(jù)勞動和社會保障部的調(diào)查,絕大多數(shù)地區(qū)反映, 耕地被征用后, 農(nóng)民的人均生活費(fèi)開支普遍增長了三成左右。一方面是“收入無門”, 另一方面是“支出無底”, 在此背景下, 失地農(nóng)民的基本生活令人擔(dān)憂。隨著失地農(nóng)民陷入貧困的風(fēng)險日益增加, 一個明顯的趨勢是, 相當(dāng)部分人口正在由農(nóng)村弱勢人群轉(zhuǎn)變?yōu)槎际?ldquo;新貧民”。

(二)

失地農(nóng)民需要有一個社會醫(yī)療保險制度來提供醫(yī)療保障。對此,各地產(chǎn)生了一些不同的做法和模式。

1. 失地農(nóng)民參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。以哈爾濱市為例, 按照《哈爾濱市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險暫行辦法》的有關(guān)規(guī)定, 失地農(nóng)民可從參保之月起按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)和住院醫(yī)療統(tǒng)籌費(fèi)。為了使更多的失地農(nóng)民享受醫(yī)療保險待遇, 對從未與用人單位建立勞動關(guān)系且未達(dá)到法定退休年齡的失地農(nóng)民,可按市區(qū)上年度在崗職工平均工資2.5%的比例繳納住院醫(yī)療統(tǒng)籌費(fèi),不建立個人賬戶,享受住院醫(yī)療統(tǒng)籌給付標(biāo)準(zhǔn)50%的待遇。對男年齡在60周歲以上75周歲以下,女年齡在55周歲以上75周歲以下的,以市區(qū)上年度在崗職工平均工資為基數(shù),可選擇按照8%或4%的繳費(fèi)比例,一次性繳足15年的醫(yī)療保險費(fèi);年齡在75周歲以上(含75周歲)的,以市區(qū)上年度在崗職工平均工資為基數(shù),可選擇按8%或4%繳費(fèi)比例,一次性繳足10年的醫(yī)療保險費(fèi)。達(dá)到法定退休年齡的失地農(nóng)民,按照8%繳費(fèi)比例參保的,不建立個人賬戶,享受住院醫(yī)療統(tǒng)籌待遇; 按照4%繳費(fèi)比例參保的, 不建立個人賬戶, 享受住院醫(yī)療統(tǒng)籌給付標(biāo)準(zhǔn)50%的待遇。失地農(nóng)民在參加基本醫(yī)療保險和住院醫(yī)療統(tǒng)籌的同時, 須按規(guī)定參加大額醫(yī)療救助, 對農(nóng)村特困群眾實(shí)行大病醫(yī)療救助制度,年人均補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為160 元。

2. 失地農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。在這里非常強(qiáng)調(diào)失地農(nóng)民的戶口問題, 有戶口可參加, 無戶口不能參加。例如:2006年成都新都區(qū)規(guī)定,農(nóng)村戶籍的農(nóng)民及未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的失地農(nóng)民, 都可以在戶籍所在地參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療; 2005年成都新津縣規(guī)定, 凡本縣農(nóng)村戶籍的居民, 對符合條件的因國家征地轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)居民的失地農(nóng)民(參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的除外) , 不受年齡限制, 無論健康與否, 都可以憑本人戶口簿在戶籍所在鎮(zhèn)鄉(xiāng)人民政府自愿報名參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。

3.“因地制宜、分類處置、整體推進(jìn)”的做法。浙江采取了比較靈活的辦法來解決失地農(nóng)民的醫(yī)療保障問題,宜“城”則城、宜“農(nóng)”則農(nóng)。《浙江省人民政府辦公廳關(guān)于深化完善被征地農(nóng)民社會保障工作的通知》指出: 要妥善解決被征地農(nóng)民的醫(yī)療保障問題, 重點(diǎn)是為被征地農(nóng)民大病醫(yī)療費(fèi)用提供基本保障。在具體實(shí)施中, 已經(jīng)就業(yè)的被征地農(nóng)民, 通過用人單位依法參加當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險, 享受基本醫(yī)療保險待遇; 尚未就業(yè)的被征地農(nóng)民, 引導(dǎo)他們參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療; 有條件的地方, 引導(dǎo)被征地農(nóng)民以靈活就業(yè)人員的身份參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。

4. 為失地農(nóng)民單獨(dú)建立醫(yī)療保險制度。(1) 蘇州市的做法。蘇州市失地農(nóng)民可參加征地保養(yǎng)人員基本醫(yī)療保險, 包括門診醫(yī)療包干和住院醫(yī)療保險。其中門診醫(yī)療費(fèi)用包干按每人每月20 元的標(biāo)準(zhǔn)含在生活補(bǔ)助費(fèi)或征地保養(yǎng)金中, 由征地保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月發(fā)放; 住院醫(yī)療保險由各地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(或征地保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)) 負(fù)責(zé)統(tǒng)籌管理。住院醫(yī)療保險統(tǒng)籌費(fèi)用由國土管理部門從征地成本中按每人8000 元的標(biāo)準(zhǔn)一次性劃撥,建立征地保養(yǎng)人員住院醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金專戶, 實(shí)行專戶管理, ?？顚Ｓ谩⒈Ｈ藛T在一個醫(yī)保年度內(nèi)首次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為: 市級及市級以上醫(yī)院1000 元、縣(區(qū)) 級及相當(dāng)于縣(區(qū)) 級醫(yī)院800 元、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院600 元;?？漆t(yī)院按醫(yī)保在職職工起付標(biāo)準(zhǔn)確定。當(dāng)年二次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為首次起付標(biāo)準(zhǔn)的50%; 當(dāng)年第三次以上住院起付標(biāo)準(zhǔn)均為200元。每次住院起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用由個人負(fù)擔(dān),連續(xù)住院超過180 天的,每180天作一次住院結(jié)算,超過180 天的部分按再次住院處理。住院統(tǒng)籌基金不足支付時, 從被征地農(nóng)民基本生活保障基金中解決; 基本生活保障基金不足支付的, 由同級財政部門負(fù)責(zé)解決。失地農(nóng)民在城鎮(zhèn)就業(yè)、辦理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保手續(xù)并按規(guī)定足額繳費(fèi)后, 從次月起可享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇, 同時暫停享受征地保養(yǎng)人員住院醫(yī)療保險待遇。(2) 針對失地農(nóng)民的上海市小城鎮(zhèn)社會保險。2000 年出臺的《上海市小城鎮(zhèn)社會保險暫行辦法》, 主要適用于上海市郊區(qū)范圍內(nèi)用人單位及其具有本市戶籍的從業(yè)人員, 目前主要是失地農(nóng)民。這項政策規(guī)定: 被征地人員的安置補(bǔ)助費(fèi), 首先應(yīng)當(dāng)用于支付一次性繳納不低于15 年的基本養(yǎng)老、醫(yī)療保險費(fèi)。(3) 建立失地農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。江西上饒縣建立了由政府組織、引導(dǎo)、支持,個人、集體和政府多方籌資,以住院大病統(tǒng)籌為主的失地農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。凡屬上饒縣城規(guī)劃區(qū)內(nèi)實(shí)行了“農(nóng)轉(zhuǎn)非”的失地農(nóng)民, 均為保障對象, 其保險金的繳納標(biāo)準(zhǔn)為每人每年85 元, 其中失地農(nóng)民個人必須以戶為單位, 按每人每年25 元的標(biāo)準(zhǔn)繳納;縣、鄉(xiāng)人民政府分別按每人每年50 元、10 元的標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助。上饒縣規(guī)定失地農(nóng)民住院醫(yī)療保險金的起付標(biāo)準(zhǔn)為500 元/ 人·年,年度住院累計醫(yī)療費(fèi)用的最高支付限額為2 萬元/ 人·年(含個人自付部分) 。

5. 失地農(nóng)民參加城鄉(xiāng)一體的醫(yī)療保險。2003 年底鎮(zhèn)江市開始建立城鄉(xiāng)一體的鎮(zhèn)江市合作醫(yī)療保險制度。政府對參保的農(nóng)村居民(含農(nóng)村戶口在校學(xué)生、撤組轉(zhuǎn)戶的居民) 實(shí)施財政補(bǔ)助政策, 農(nóng)村居民按每人每年45 元的標(biāo)準(zhǔn)繳納參保費(fèi)用。從2006 年開始,市、區(qū)財政按每人每年10 元、20 元標(biāo)準(zhǔn)予以補(bǔ)助。

(三)

在上述各類做法中, 筆者認(rèn)為, 對失地農(nóng)民來說, 能夠參加當(dāng)?shù)氐男滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療是最為合適的。

失地農(nóng)民的生活狀況普遍不會比農(nóng)民強(qiáng), 其生活水平與廣大農(nóng)民較接近, 可持續(xù)繳費(fèi)能力也與廣大農(nóng)民相近, 較低的保險支付能力使他們很難承受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的繳費(fèi)水平。而新農(nóng)合的繳費(fèi)負(fù)擔(dān)要輕得多。雖然城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險可享受的報銷待遇要比新農(nóng)合高, 但對失地農(nóng)民來說, 較低的繳費(fèi)水平才是他們首要考慮的因素。

但是, 戶籍問題是失地農(nóng)民參加新農(nóng)合的最大障礙。我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度規(guī)定, 只有農(nóng)村戶口的村民才能參加新農(nóng)合。這些年來失地農(nóng)民在戶籍上發(fā)生了如下變化: 一類是土地沒有了, 但還是農(nóng)民, 沒有或還沒來得及在戶籍上發(fā)生改變; 另一類是“村改居”的居民(原行政村村民) 和“農(nóng)轉(zhuǎn)非”的居民(土地全部或大部分被征用的行政村或村民小組的村民) 。前一類仍是農(nóng)村戶口, 參加新農(nóng)合是沒有問題的; 而后一類失地農(nóng)民已被劃入城鎮(zhèn)戶口, 如果嚴(yán)格按照規(guī)定, 只能參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療或居民醫(yī)療保險。如果我們實(shí)事求是地來看這個問題,“村改居”或“農(nóng)轉(zhuǎn)非”的失地農(nóng)民,從地緣、生活習(xí)慣、生活水平、經(jīng)濟(jì)承受能力等方面來講更接近農(nóng)民。因此,像浙江省的做法,允許失地農(nóng)民自主選擇參加新農(nóng)合或城鎮(zhèn)醫(yī)保, 可能會比較人性化一些, 也更實(shí)際一些。