【中國社保網(wǎng) 社會醫(yī)療保險】醫(yī)療保險是一個世界性難題，各國都在為尋求一種適合本國國情、高效公平的醫(yī)療保險模式而努力。我國居民對醫(yī)療保險的關注程度遠大于對其他社會保障體系的關注。如何有效地擴大醫(yī)療保險覆蓋面，使最大范圍的人群可以享受到醫(yī)療保險，是當前我國亟待解決的社會問題。管理式醫(yī)療(managed care)由于其在節(jié)省醫(yī)療費用和提高醫(yī)療質(zhì)量方面的成效，已成為世界各國廣泛關注的一種醫(yī)療保險發(fā)展方向[1]。我國對管理式醫(yī)療僅停留在介紹階段，張笑天[2]、楊新民[3]、黃煒[4]等較全面介紹了美國特有的這種醫(yī)療保險模式，藍宇曦[5]指出引入管理式醫(yī)療存在制度性障礙，岳公正[6]分析了現(xiàn)階段中國管理式醫(yī)療保險的結構性特征，但管理式醫(yī)療在我國系統(tǒng)性應用卻缺乏相關理論和實踐的進一步探索和研究。本文將在深入剖析我國醫(yī)療保險現(xiàn)存問題的基礎上，借鑒美國管理式醫(yī)療的風險管理模式，提出全民社會醫(yī)療保險模式的構想。

一、 美國管理式醫(yī)療及其風險管理模式

管理式醫(yī)療是美國占主導地位的醫(yī)療保險形式，社會醫(yī)療保險和大部分商業(yè)保險也都采用了這種模式。管理式醫(yī)療是指利用一定的組織和形式，由保險人與醫(yī)療服務提供者聯(lián)合提供服務的醫(yī)療保險形式。管理式醫(yī)療的提供者既可以是專業(yè)性的醫(yī)療保險公司，也可以是民間非營利性團體，還可以是醫(yī)院組織和醫(yī)生組織，其中最有代表性的是健康維持組織(HMO)、優(yōu)先服務提供者組織(PPO)和服務點計劃(POS)[7]。管理式醫(yī)療的基本特征是:醫(yī)療保險機構同醫(yī)療服務的供給者通過簽約等形式，形成一個相對密切合作的服務網(wǎng)絡;保險機構以收取的保費向醫(yī)療服務提供者支付相對固定的醫(yī)療費(定額付費);醫(yī)療服務供給者收取預定費用向參保人提供一套包括從預防保健到臨床治療的綜合性的、連續(xù)的服務;投保人在保險公司指定的醫(yī)療服務提供者處接受服務時享受優(yōu)惠。

管理式醫(yī)療在美國的發(fā)展也不是一帆風順的，一直受到來自各方，特別是醫(yī)療界的批評和抵制，但最終通過不斷實踐和完善，其獨特的風險管理模式逐漸為醫(yī)療保險各方所認可和接受，成為世界醫(yī)療保險的發(fā)展方向。保險公司與醫(yī)療服務者簽約的目的就是為防范自己由于承擔了對投保人的責任之后而產(chǎn)生的風險，因此，美國的管理式醫(yī)療是圍繞著保險公司的風險管理而展開的。保險公司收取了投保人的保費，承擔了投保人生病的風險，也就相當于保險人向投保人賣出了一個買方期權，允許投保人在生病的時候，以事先確定的低價獲得全套醫(yī)療服務。為規(guī)避保險公司的風險，保險公司與一批醫(yī)生和醫(yī)院簽約，建立一個醫(yī)療網(wǎng)絡。保險公司每年投入一項固定的費用來維持這個網(wǎng)絡的運行，就等于保險人支付醫(yī)療網(wǎng)絡維持費而購買了一個買方期權，允許投保人在生病的時候，以固定的價格從這個醫(yī)療網(wǎng)絡得到醫(yī)治。保險公司通過買入醫(yī)療網(wǎng)絡這個買方期權，對沖了其對投保人承擔的賣出買方期權的風險，這里醫(yī)院和醫(yī)生都成了保險公司防范風險的金融工具[8]。組建專業(yè)保險公司，建立醫(yī)療網(wǎng)絡，與一批醫(yī)生簽約的管理式醫(yī)療運作模式實質(zhì)上是一種非常高明的期權運作模式，管理式醫(yī)療可以看成是保險公司運用期權思想管理風險的一種風險管理模式。

管理式醫(yī)療模式以有效控制醫(yī)療費用的增長而著稱。醫(yī)療服務市場是由醫(yī)療服務提供者控制的賣方市場，除非醫(yī)療服務者主動參與，其他手段對這一市場的控制和管理都是有限的。管理式醫(yī)療的實質(zhì)是通過與醫(yī)療服務者簽約，積極主動干預醫(yī)療行為，達到降低費用支出的目的[9]。其核心方法是將傳統(tǒng)的按服務項目收費改為按“人頭付費”，即由保險公司向醫(yī)療服務提供者定額付費。當醫(yī)生按服務項目收費時，醫(yī)生傾向于提供更多的服務;當醫(yī)生收到的是一項固定費用時，醫(yī)生就會傾向于減少服務，提高工作效率。據(jù)美國衛(wèi)生部公布的數(shù)據(jù)，采用管理式醫(yī)療的健康維持組織(HMO)比傳統(tǒng)按項目付費的醫(yī)療保險至少要節(jié)約30%的費用。同時保險公司也不用逐項詳細審核醫(yī)療服務賬單，達到降低管理成本的功效。

按“人頭付費”，改變了醫(yī)療保險作為第三方局外人的被動局面，通過制定預付標準來控制醫(yī)療費用的總支出，并以此強迫醫(yī)療服務提供者承擔經(jīng)濟風險，自覺規(guī)范自己的行醫(yī)行為。另外，按“人頭付費”在為醫(yī)療服務提供者提供了一筆相對穩(wěn)定并可預見的周轉資金的同時，也將這部分醫(yī)療保險經(jīng)費的使用、管理權交給了醫(yī)院和醫(yī)生，調(diào)動他們精打細算、合理使用醫(yī)療保險資金的積極性，既能達到控制費用的目的，又保證了醫(yī)療服務質(zhì)量的提高。管理式醫(yī)療按“人頭付費”原則，充分調(diào)動了醫(yī)療服務提供者的主觀能動性，提高了有限的醫(yī)療基金的使用效率，取得保險方實現(xiàn)費用控制，買方得到較好的醫(yī)療服務，供方獲得應有利益的多贏效果。

二、 我國現(xiàn)階段醫(yī)療保險的現(xiàn)狀

目前，國家11個相關部委組成的醫(yī)療體制改革協(xié)調(diào)小組已經(jīng)成立，掀起社會各界對醫(yī)療改革模式的探索和研究。早在2005年7月，國務院發(fā)展研究中心有關課題組發(fā)表了《中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革》研究報告，認為“目前中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革基本上是不成功的”。根據(jù)世界衛(wèi)生組織《2002年世界衛(wèi)生報告》顯示，中國和印度窮人必須承擔85%的醫(yī)療費用，其中大部分來自不必要或不正確的檢查或藥品，因為醫(yī)院只能通過變相增加檢查費和藥費來養(yǎng)活自己[6]。由于醫(yī)療服務提供者對確定患者所患疾病有絕對權威，對實施具體治療方案有絕對的決定權，導致醫(yī)療費用居高不下，成為當前制約醫(yī)療保險發(fā)展的“瓶頸”。

我國現(xiàn)階段醫(yī)療保險主要存在以下問題。

1. 基本醫(yī)療保險覆蓋不足

現(xiàn)行基本醫(yī)療保險雖然覆蓋了1億多的城鎮(zhèn)職工和退休職工，但一些困難企業(yè)因無力繳納醫(yī)療保險費而不能參加基本醫(yī)療保險。據(jù)有關部門調(diào)查統(tǒng)計，約有30%的國有企業(yè)確有參保困難，其中10%的困難企業(yè)完全沒有能力參保[6]?；踞t(yī)療保險制度的覆蓋范圍主要還是原來享受公費和勞保醫(yī)療的對象，制度上沒有安排從事個體、私營及其靈活就業(yè)人員的醫(yī)療保險問題，這種制度有一種趨勢是保護相對富有人群而忽視對弱勢群體的基本保障。因此，如何擴展社會醫(yī)療保險的覆蓋面，將各類從業(yè)人員、職工家屬和農(nóng)民納入到保險范圍，保證所有城鄉(xiāng)居民都能獲得基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務，是實現(xiàn)社會公平，維持社會穩(wěn)定的基本內(nèi)容。

2. 缺乏有效的醫(yī)療費用控制機制

醫(yī)療服務市場是一個由醫(yī)療服務提供者所主導的賣方市場，醫(yī)院直接決定醫(yī)療費用的支出水平?，F(xiàn)行醫(yī)療保險體制中，社會保障部門、保險公司一般選擇二、三級醫(yī)院作為合作醫(yī)院，采用協(xié)議制、定點醫(yī)院制或住院代表制控制醫(yī)療費用，但費用上仍沿用按服務項目付費的方式，由于醫(yī)院無需承擔任何風險，在自身利益的驅使下，任意增加醫(yī)療服務項目，以藥養(yǎng)醫(yī)、重醫(yī)輕防，造成醫(yī)療費用日益膨脹，老百姓看不起病，醫(yī)療保險公司基本上處于虧損狀態(tài)。經(jīng)營醫(yī)療保險的保險公司與有能力控制或降低醫(yī)療費用的醫(yī)療服務提供方相互脫節(jié)，無法達成利益上的一致，導致醫(yī)療保險的保費節(jié)節(jié)攀升，使投保者望而卻步，進一步抑制了有效需求。

3. 政府職能缺位

醫(yī)療服務是由賣方控制的不完全競爭市場，市場價值規(guī)律和常規(guī)的行政法規(guī)監(jiān)控對這一市場的作用都是有限的，需要政府介入提供具有一定福利性和公益性的醫(yī)療服務以滿足公眾對這一公共產(chǎn)品的需求。當前我國醫(yī)療保險資金主要來源是用人單位和個人，國家的投入很少。而對醫(yī)療衛(wèi)生的投入，是一本萬利的最有經(jīng)濟效益的投資。由于醫(yī)療保險能夠幫助人們戰(zhàn)勝疾病，起到維護生產(chǎn)力的功效，必然促進經(jīng)濟的發(fā)展。因此，我國醫(yī)療保險制度的建立必須由政府主辦，政府的功能和作用是組織社會資源，協(xié)調(diào)不同部門的利益分配，建立一個符合大多數(shù)社會群體利益的全民醫(yī)療保險體系，使參與主體的行為逐漸走向規(guī)范。

三、 我國全民社會醫(yī)療保險模式構建

從經(jīng)濟學角度分析，無論什么樣的政策和制度，著眼點都應該是公平和效率問題。評價某種醫(yī)療保險制度的優(yōu)劣，實際上就是在公平和效率之間選擇的問題。從上文分析可以看出，我國的醫(yī)療保險首先要重視公平問題，保證所有公民都可以享受醫(yī)療保險;其次，要有效控制醫(yī)療費用的增長，實現(xiàn)以盡量少的醫(yī)療資源滿足居民對醫(yī)療服務的需求;最后應發(fā)揮政府在醫(yī)療保險中的決定作用。以下運用美國管理式醫(yī)療的風險管理方法，提出建立適合我國國情的全民社會醫(yī)療保險模式的構想。

1. 全民社會醫(yī)療保險的風險管理模式

傳統(tǒng)社會醫(yī)療保險公司在承擔了投保人可能生病的風險后，必須尋找一種投資工具去對沖這些風險，否則難以實現(xiàn)社會醫(yī)療保險基金的保值和增值。本文設計的全民社會醫(yī)療保險不需要在金融市場購買金融工具來對沖其承擔的風險，其基本運行方式是:由社會醫(yī)療保險公司買入社區(qū)醫(yī)療服務網(wǎng)絡這個買方期權，對沖其對投保人承擔的賣出買方期權的風險，建立社會保障部門、社區(qū)醫(yī)療服務機構和投保人三方三位一體的風險管理模式。該模式是圍繞著社會保障部門的風險管理而展開的。首先，政府委托社會保障部門組建社會醫(yī)療保險公司作為管理式醫(yī)療組織者，管理式醫(yī)療組織者通過收取保費，買下了投保人生病的風險;為有效防范風險，管理式醫(yī)療組織者與社區(qū)醫(yī)療服務機構簽約建立醫(yī)療網(wǎng)絡，通過支付給醫(yī)院和醫(yī)生的定額費用規(guī)避管理式醫(yī)療組織者承擔的未來投保人生病的風險。其次，發(fā)揮社區(qū)醫(yī)療機構在此模式中的作用。在國務院“積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務”改革方向指導下，整合衛(wèi)生資源，將病員稀少、效率低下的醫(yī)療機構全部轉化為社區(qū)醫(yī)療機構，通過與管理式醫(yī)療組織者簽約，為投保人提供全套醫(yī)療服務，將傳統(tǒng)的按服務項目收費改為按“人頭付費”，在實現(xiàn)社會價值的同時，獲得服務補償和持續(xù)發(fā)展。最后，以家庭為單位實現(xiàn)全民參保，將城鄉(xiāng)居民一律納入醫(yī)療保險體系，通過向管理式醫(yī)療組織者定期繳納保費獲得一份社會醫(yī)療保險。按照保險的大數(shù)法則，全民參保，互助互濟，有效防止逆向選擇和道德風險。其運行模式如圖1所示。

2. 構建全民社會醫(yī)療保險的具體措施

在管理式醫(yī)療風險管理模式下，建立由社會保障部門作為管理式醫(yī)療組織者，社區(qū)衛(wèi)生服務機構作為提供者，全體居民作為投保人的中國式全民社會醫(yī)療保險模式。

(1) 政府委托社會保障部門作為管理式醫(yī)療組織者全面介入到社會醫(yī)療保險各個方面。從大多數(shù)國家的醫(yī)療保險實踐來看，政府都在醫(yī)療保險實施的過程中發(fā)揮了主導作用?？梢哉f，沒有政府的重視和參與，醫(yī)療保險只會為一部分負擔得起的消費者服務，無法滿足不同階層群體的醫(yī)療需求。政府全面介入不等于政府包辦代替，政事分開可以使政府處于比較超然的地位，從而可以制定出符合社會利益的政策，并可以根據(jù)實際的運行情況進行適度調(diào)控;政府可以委托地方各級社會保障部門組建非營利性的社會醫(yī)療保險公司作為管理式醫(yī)療組織者，管理式醫(yī)療組織者與社區(qū)醫(yī)療服務機構或鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院和村級衛(wèi)生所簽約，建立醫(yī)療網(wǎng)絡，按“人頭付費”的方式向參與合作的社區(qū)醫(yī)療服務機構支付費用，維持醫(yī)療網(wǎng)絡的運行。為確保將農(nóng)村居民納入社會醫(yī)療保險體系，需充分發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級政府的作用，加大對鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院和村級衛(wèi)生所的醫(yī)療衛(wèi)生投入，逐步消除城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生差距。

(2) 在醫(yī)療網(wǎng)絡中，每個社區(qū)醫(yī)院和醫(yī)生(包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院和村級衛(wèi)生所)都承擔著為一定數(shù)量的投保人提供醫(yī)療服務的責任。社區(qū)醫(yī)療機構是為投保人服務的第一線，主要負責門診服務，提供健康咨詢，由門診主治醫(yī)生來審查、決定有關需接受專門治療或住院治療的建議，建立投保人健康檔案以及嚴格的轉診制度。簽約醫(yī)生按人頭收取固定費用，醫(yī)療保險資金則采用政府、醫(yī)院和投保人共同負擔原則。全民社會醫(yī)療保險規(guī)定有一定的自負額，自負額以內(nèi)的費用由投保人負擔，對于超過自負額以上的部分，由簽約醫(yī)院和投保人按比例承擔。國家對需要轉診的費用給予簽約醫(yī)院適當?shù)难a償。

(3) 全體居民作為投保人向管理式醫(yī)療組織者交納保費而獲得一份醫(yī)療保險，保證投保人得到全套醫(yī)療服務。投保人在管理式醫(yī)療組織者指定的社區(qū)醫(yī)療服務機構內(nèi)選擇一個內(nèi)科醫(yī)生，作為自己的主治醫(yī)生，農(nóng)村居民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院或村級衛(wèi)生所選擇自己的主治醫(yī)生。投保人在投保期限內(nèi)生病，先去看主治醫(yī)生，如果需要?？疲髦吾t(yī)生會推薦投保人去看醫(yī)療網(wǎng)絡里的一個?？漆t(yī)生，遇到疑難病癥，由主治醫(yī)生決定轉入縣級以上醫(yī)院或大醫(yī)院就醫(yī)。這就會逐漸形成小病找社區(qū)，大病去大醫(yī)院的有效機制，以緩解目前社區(qū)醫(yī)療機構資源閑置而各大醫(yī)院負擔過重的矛盾。

為有效控制醫(yī)療費用的膨脹，合理利用醫(yī)療資源，解決國家、企業(yè)和個人過重的醫(yī)療負擔，建立和推行適合我國國情的全民社會醫(yī)療保險模式是較為理想的一種選擇，政府可在稅收及轉移支付方面給予簽約醫(yī)院一定的經(jīng)濟補償，使管理式醫(yī)療盡快在我國生根、發(fā)芽。