【中國社保網(wǎng) 農(nóng)民醫(yī)療保險】目前我國農(nóng)村的醫(yī)療保險，大體上有合作醫(yī)療、醫(yī)療保險、統(tǒng)籌解決住院費及預防保健合同等幾種形式。

1.合作醫(yī)療是適合我國國情的農(nóng)村醫(yī)療保險的初級形式。

農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府支持、農(nóng)民群眾與農(nóng)村經(jīng)濟組織共同籌資、在醫(yī)療上實行互助互濟的一種具有醫(yī)療保險性質(zhì)的農(nóng)村健康保障制度。即農(nóng)民每年交一定數(shù)額的合作醫(yī)療資金，集體與政府也可投入一部分，共同形成專項基金，農(nóng)民就醫(yī)時可按一定比例報銷醫(yī)藥費。它在70年代曾一度覆蓋了90%以上的農(nóng)村。實踐證明，多種形式的農(nóng)村合作醫(yī)療是農(nóng)民群眾通過互助共濟、共同抵御疾病風險的好方法，也是促進我國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的關(guān)鍵。

由于農(nóng)村具有一種互助的傳統(tǒng)，而且合作醫(yī)療在農(nóng)村廣泛實踐過，再加上農(nóng)村經(jīng)濟有了較大發(fā)展，可以為社會保障的實施提供必要的經(jīng)濟資助，因此合作醫(yī)療具有很大的根據(jù)《中國統(tǒng)計年鑒》(1996)整理?？尚行裕寝r(nóng)村合作醫(yī)療也有其局限性。首先從理論上來講，農(nóng)村合作醫(yī)療保障實質(zhì)上只是一種社區(qū)保障，而非社會保障。它只是在一定社區(qū)范圍內(nèi)，以本社區(qū)居民為保障對象的一種福利制度，與社區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平緊密聯(lián)系。它不是一種由國家強制實行的在全國范圍內(nèi)統(tǒng)一實施的保障制度，也沒有國家財政的支持，更不屬于國家收入分配與再分配的一種形式。這種保障形態(tài)是不穩(wěn)定的，它是在一定社會經(jīng)濟條件下的一種過渡型保障供給形式，在缺乏社會保障制度的前提下，社區(qū)保障是最適宜的替代品，但它替代性強，而不可替代的獨特性弱，因此最終將被其它的保障供給所替代。而且社區(qū)保障有可能會加劇社會不平等和市場的割裂狀況：社區(qū)保障是向社區(qū)內(nèi)成員提供的保障制度，各地區(qū)的社區(qū)保障差異程度越大，則越不利于全社會的保障橫向平等的實現(xiàn);同時社區(qū)保障很可能加劇“城鄉(xiāng)壁壘”的隔離及農(nóng)村社區(qū)之間的分割，從而對經(jīng)濟發(fā)展產(chǎn)生不利影響。其次從目前實施情況看，近些年農(nóng)村合作醫(yī)療雖有一度程度的恢復和發(fā)展，但進展緩慢。1996年實行合作醫(yī)療的村數(shù)只占全國總村數(shù)的17.6%，農(nóng)村人口覆蓋面僅為10.1%，而且有些地區(qū)僅僅開展了一兩年就停辦了。造成這種情況的主要原因有：一是領(lǐng)導重視不夠。1997年全國范圍內(nèi)提倡實行農(nóng)村合作醫(yī)療，掀起了一陣高潮，但一段時期后熱情就逐漸冷淡下來，有些地區(qū)沒有專人負責，未能很好地堅持。二是存在著籌資額太少、集體與政府補助不足的問題，從而不能很好地解決農(nóng)民因病致貧、返貧的問題。三是監(jiān)督管理機制不完善。有些地區(qū)甚至把醫(yī)療基金全部留在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或政府任意支配，被擠占挪用情況嚴重，沒有做到?？顚Ｓ?，專人管理，農(nóng)民醫(yī)藥費報銷得不到保障，從而拒絕繳費，等等。

2.醫(yī)療保險可以發(fā)揮重要的經(jīng)濟保障作用。

醫(yī)療保險具有社會保險和商業(yè)保險的雙重性質(zhì)，其中前者是作為基本保障，后者是作為一種補充。目前已提供的險種有企業(yè)醫(yī)療保險、家庭醫(yī)療保險、住院保險、門診保險等，國家為了促進醫(yī)療保險的發(fā)展，特對其中的農(nóng)民醫(yī)療保險、農(nóng)民住院保險、疾病醫(yī)療統(tǒng)籌住院保險、居民附加住院保險等險種免征營業(yè)稅。

醫(yī)療保險實行的條件較高，其中社會醫(yī)療保險既要以較高的工業(yè)化程度和農(nóng)業(yè)人口較高的收入水平即高收入水平的大規(guī)模參保人群為前提，又需要國家或地方法律強制、法定保險公司具有較高的基本管理水平和良好的信譽等條件;而商業(yè)健康保險則排斥健康狀況不良的人群參保。這些條件在我國絕大多數(shù)鄉(xiāng)村地區(qū)尚不具備，因此不適合普遍推廣。

3.統(tǒng)籌解決醫(yī)療費用是有效的補充形式。

有些地區(qū)實行的一種農(nóng)民醫(yī)療保障體制是，農(nóng)民每人每年交納一元錢，鄉(xiāng)鎮(zhèn)財政和村公益金分別配1元，社會統(tǒng)籌與家庭賬戶相結(jié)合，也能有效減輕農(nóng)民醫(yī)療負擔。但這種自我儲蓄式的社會保障，受益者首先必須是繳納者。農(nóng)民個人不繳納，集體也就不給相應補貼;農(nóng)民繳得越多，集體也就補貼得越多，客觀上形成了富者既富又有保障，窮者越窮越?jīng)]有保障，這種“富者更富，窮者更窮”的結(jié)果，顯然與社會保障濟貧防貧的目的相悖。

四、農(nóng)村醫(yī)療保險制度的構(gòu)建

農(nóng)村醫(yī)療保險制度建設(shè)要處理好普遍保障與分類實施之間的關(guān)系。普遍保障是指農(nóng)村社會保障的對象范圍，包括所有農(nóng)村社會成員及他們所需要的社會保障的各個方面。社會保險的科學機理是大多數(shù)人群分攤少數(shù)人群的風險，覆蓋面越大，每個保障對象遭遇風險的概率越小，補償越穩(wěn)定，這就要求農(nóng)村社會保障具有普遍性。

分類實施是指農(nóng)村社會保障的主體、項目、資金籌集、管理方式、待遇標準等方面，要因地制宜、量力而行，在不同地區(qū)、不同時期有所側(cè)重和區(qū)別。如前所述，我國農(nóng)村幅員廣大，區(qū)域經(jīng)濟發(fā)展很不平衡，為農(nóng)村實施統(tǒng)一的全國范圍的農(nóng)村社會保障設(shè)置了客觀障礙，同時，農(nóng)民對社會保障的要求也不一樣，因而必須從農(nóng)村實際出發(fā)，不可搞“一刀切”。

(一)廣大農(nóng)村應因地制宜，分地區(qū)、分階段地實施不同的醫(yī)療保險制度

在東部沿海農(nóng)村及城市郊區(qū)等生產(chǎn)力水平和農(nóng)民生活水平提高較快的富裕地區(qū)，全面推進農(nóng)村社會保障體系建設(shè)的條件已基本具備，應采取措施全面建立農(nóng)村社會保障的各項制度及服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，醫(yī)療保障體制建設(shè)應納入城鄉(xiāng)一體化發(fā)展，農(nóng)民的健康保障體制可以向城鎮(zhèn)過渡，甚至結(jié)合。這些發(fā)達地區(qū)鄉(xiāng)村出現(xiàn)了鄉(xiāng)村勞動力的急劇分化和大規(guī)模的非農(nóng)化、職工化現(xiàn)象，多數(shù)農(nóng)民有較穩(wěn)定的職業(yè)和住所，便于進行醫(yī)療保障制度的探索，以達到向農(nóng)村延伸、縮小城鄉(xiāng)差別的目的。這些地區(qū)可以模擬城鎮(zhèn)社會保險的辦法，或者自行設(shè)置社會保險項目和制定保險的辦法，積極試點以社會統(tǒng)籌和家庭賬戶相結(jié)合的農(nóng)民醫(yī)療保險制度，發(fā)展單項保健保險，建立健全國家醫(yī)療救助體系。

在中等和較發(fā)達地區(qū)，可以在發(fā)展和完善現(xiàn)行合作醫(yī)療制度的基礎(chǔ)上，嘗試向醫(yī)療保險制度過渡。隨著社會、經(jīng)濟的發(fā)展和工作的深入，再全面建立農(nóng)村社會保障體系。針對目前合作醫(yī)療制度存在的不足，要積極改進和創(chuàng)新，并逐步提高社會化程度。同時創(chuàng)造條件推選一些農(nóng)村醫(yī)療保險險種，逐漸擴大范圍，使社會保險體系覆蓋絕大多數(shù)居民。

在經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)，目前重點是抓好脫貧致富工作和社會互助與優(yōu)撫工作的開展，先解決溫飽問題，同時鼓勵農(nóng)民根據(jù)自愿的原則建立合作醫(yī)療保險。

(二)不同的醫(yī)療保險制度建設(shè)的具體操作

1.建立新型的合作醫(yī)療保險制度。

(1)正確選擇合作醫(yī)療形式。目前農(nóng)村合作醫(yī)療主要有鄉(xiāng)辦鄉(xiāng)管、村辦鄉(xiāng)管、鄉(xiāng)村聯(lián)辦、村辦村管四種形式。從實施效果來看，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)范圍內(nèi)開展“互助互濟”會有更強的抗風險能力，能進行更有效的監(jiān)督管理，并可以逐步提高社會化程度。因此，以鄉(xiāng)辦鄉(xiāng)管為好，有條件的地區(qū)也可在縣一級范圍內(nèi)開展。

(2)建立科學合理的合作醫(yī)療籌資機制。應認識到籌資合作是三者即農(nóng)民、集體、政府的合作，而不僅僅是農(nóng)民之間的合作。因此資金的籌集應采取以個人繳納為主、集體補助為輔、政府予以支持的辦法。集體補助要根據(jù)當?shù)丶w經(jīng)濟狀況而定，各級政府(主要是縣鄉(xiāng)二級)也應有適當?shù)呢斦度?，作為合作醫(yī)療的啟動、扶持資金，特別是對貧困地區(qū)合作醫(yī)療的建立應予以特別的關(guān)注。集體與政府的投入比例都應隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展而相應提高。

(3)合理確定報銷比例，逐步提高保障水平。比例過低達不到醫(yī)療保障的目的，過高會出現(xiàn)“有病無病都看病、大病小病多拿藥”的現(xiàn)象，造成醫(yī)療資源的浪費。因此報銷比例應由各地合作醫(yī)療管理組織根據(jù)籌資數(shù)額與以往醫(yī)療費用實際支出情況，按照“以收定支、略有節(jié)余”的原則合理確定。

(4)強化管理與監(jiān)督。一要建立健全各項規(guī)章制度并嚴格執(zhí)行。各地政府或行政主管部門要結(jié)合本地情況制定出農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦法與實施細則，各級合作醫(yī)療管理組織要對資金籌集、報銷比例與減免范圍、財務(wù)管理等各個環(huán)節(jié)制定并落實相應的制度。要管好用好合作醫(yī)療資金，實行專人管理，做到專戶儲存、專款專用。二要加強審計與監(jiān)督。要成立由有關(guān)部門和農(nóng)民代表參加的監(jiān)督組織，定期對合作醫(yī)療的實施情況進行監(jiān)督檢查，特別是對醫(yī)療資金的籌集、管理和使用情況，要進行嚴格審計，并向農(nóng)民張榜公布。

2.嘗試開展農(nóng)村醫(yī)療保險。

(1)提供種類多樣、檔次不同的保險品種，滿足不同職業(yè)和收入水平人群的保險需求，使社會保險體系覆蓋大多數(shù)人。如家庭醫(yī)療保險、村莊統(tǒng)一投保的農(nóng)民住院保險、門診保險及其它商業(yè)保險。

(2)專業(yè)化的基金管理。可將企業(yè)、城鎮(zhèn)和農(nóng)業(yè)人口醫(yī)療保險基金統(tǒng)一管理，三大基金盈虧互補，從而分散風險，實現(xiàn)城鄉(xiāng)融合一體的社會保護。嚴密設(shè)計保險規(guī)定及理賠制度等，促使農(nóng)戶主動繳納保險金，發(fā)生醫(yī)療費時能及時得到給付。

(3)有效的日常管理。通過分布均勻的公司分支機構(gòu)，既對醫(yī)患雙方實行有效監(jiān)督，又方便給付和結(jié)算;同時采用高科技手段進行數(shù)據(jù)管理，提高效率。

3.實施醫(yī)療救助計劃，緩解因病致貧和因病返貧的現(xiàn)象。

直接設(shè)立政府或非政府醫(yī)療救濟基金來扶助貧困人群，可以對醫(yī)療保障的死角或力度不夠的地方進行補充保障，擴大社會保障的范圍和程度，這與有些地區(qū)每年組織繳費動員“戰(zhàn)役”投入的大量項目經(jīng)費相比，也較經(jīng)濟可行，有助于建設(shè)有效運行的基本醫(yī)療保健