【中國(guó)社保網(wǎng) 學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)】根據(jù)近年來(lái)的社會(huì)調(diào)查，重大意外傷害事故和危重疾病的發(fā)生概率在年輕人中呈逐年上升趨勢(shì)，且社會(huì)醫(yī)療費(fèi)用每年將有10%-15%的上漲幅度。由于上述現(xiàn)象的發(fā)生往往造成高額賠償和高額醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生，所以給家庭帶來(lái)了巨大的經(jīng)濟(jì)損失和精神壓力。

通過(guò)分析，學(xué)生在學(xué)習(xí)和生活中主要面臨如下問(wèn)題：

l、社會(huì)快速發(fā)展帶來(lái)的未知因素;

2、社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)日趨激烈，增大了學(xué)習(xí)壓力;

3、活潑好動(dòng)，思維活躍，不確定因素多;

4、生活節(jié)奏加快;

5、飲食結(jié)構(gòu)及食品衛(wèi)生問(wèn)題;

6、止處于成長(zhǎng)階段，無(wú)經(jīng)濟(jì)收入，在發(fā)生傷害和醫(yī)療保障需求時(shí)完全依賴(lài)家長(zhǎng)擔(dān)負(fù)。

一、學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)參照文件

為保障廣大學(xué)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益，完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，建立健全社會(huì)醫(yī)療保障體系，促進(jìn)社會(huì)和諧，根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)發(fā)[2007]20號(hào))，結(jié)合本市實(shí)際，相繼制定并出臺(tái)了如下規(guī)定：天津市人民政府《關(guān)于印發(fā)天津市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定的通知》(津政發(fā)[2007]64號(hào))及其配套規(guī)定;市勞動(dòng)保障局、市教委《關(guān)于學(xué)生兒童參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)問(wèn)題的通知》(津勞社局發(fā)[2008]31號(hào));市勞動(dòng)保障局《關(guān)于學(xué)生兒童參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)問(wèn)題處理意見(jiàn)的通知》(津勞社局發(fā)[2008]51號(hào));市勞動(dòng)保障局、市教委、市財(cái)政局《關(guān)于建立學(xué)生意外傷害附加保險(xiǎn)制度有關(guān)問(wèn)題的通知》(津勞社局發(fā)[2008]14號(hào));市勞動(dòng)保障局、市教委《關(guān)于印發(fā)天津市學(xué)生意外傷害附加保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則的通知》(津勞社局發(fā)[2008]87號(hào))。旨在做好學(xué)生的醫(yī)療和安全保護(hù)工作，減輕學(xué)校和學(xué)生的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

二、社保和商業(yè)保險(xiǎn)互相補(bǔ)充，提高保障水平

由于目前天津市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和意外傷害附加保險(xiǎn)具有的“廣覆蓋、低保障”特點(diǎn)，造成參保學(xué)生發(fā)生的意外及疾病醫(yī)療費(fèi)用仍有較大比例需要個(gè)人自付。為了給學(xué)生提供更好的保障，由社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)進(jìn)行互補(bǔ)，可以最大限度地緩解學(xué)生在發(fā)生重大意外傷害事故或危重疾病時(shí)給家庭帶來(lái)了巨大的經(jīng)濟(jì)損失和精神壓力，解除后顧之憂(yōu)。

(1) 社保附加意外傷害保險(xiǎn)最高保額3000元，原商業(yè)意外保險(xiǎn)最高保額5500元，還有2500元的保額不足需要補(bǔ)充;

(2) 社保住院醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)比例為55%，剔除自費(fèi)增負(fù)后，報(bào)銷(xiāo)比例就更低了，而商業(yè)保險(xiǎn)住院醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)比例分段后，合理費(fèi)用支出越多報(bào)銷(xiāo)比例越高，在社保報(bào)銷(xiāo)后，憑分割單和收據(jù)紅聯(lián)再在補(bǔ)充保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)，最高報(bào)銷(xiāo)比例可達(dá)到96%;

(3) 學(xué)生疾病門(mén)(急)診有社保報(bào)銷(xiāo)，800至3000元部分報(bào)銷(xiāo)30%，只能解決小病小災(zāi)的情況，比如有學(xué)生突發(fā)心臟病身故的時(shí)候，意外身故責(zé)任不包括疾病身故，所以不能賠付。因此，商業(yè)補(bǔ)充學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)特別新增了疾病身故責(zé)任一萬(wàn)元，使學(xué)生家庭得到補(bǔ)償。

(4) 學(xué)生意外傷害導(dǎo)致身故或傷殘時(shí)，社保最高賠付三萬(wàn)元，如果是在學(xué)?；?qū)W校組織的活動(dòng)中發(fā)生事故，三萬(wàn)元并不能解決問(wèn)題，而商業(yè)保險(xiǎn)補(bǔ)充保險(xiǎn)方案增加保額一萬(wàn)元，合計(jì)四萬(wàn)元賠償金，就能減輕家長(zhǎng)的負(fù)擔(dān)，降低學(xué)生風(fēng)險(xiǎn)。

天津市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任

保險(xiǎn)責(zé)任門(mén)診醫(yī)療城鎮(zhèn)醫(yī)療附加意外傷害

意外醫(yī)療意外殘疾意外身故

合理費(fèi)用限額3000元180000元3000元四級(jí)傷殘：10000元30000元

三級(jí)傷殘：15000元

二級(jí)傷殘：20000元

一級(jí)傷殘：25000元

起付標(biāo)準(zhǔn)800元三級(jí)醫(yī)院：500元無(wú)無(wú)無(wú)

二級(jí)醫(yī)院：300元

一級(jí)醫(yī)院：0元

報(bào)銷(xiāo)比例30%三級(jí)醫(yī)院：55%80%100%100%

二級(jí)醫(yī)院：60%

一級(jí)醫(yī)院：65%

保險(xiǎn)期限每年9月1日生效至次年8月31日止

保險(xiǎn)費(fèi)50元/年

(根據(jù)相關(guān)規(guī)定統(tǒng)一投保)

商業(yè)保險(xiǎn)責(zé)任

(與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)同時(shí)投保，此保險(xiǎn)在自愿原則下，采取入學(xué)時(shí)先行收取保費(fèi)，入學(xué)后根據(jù)本人需求可退保的辦理辦法)

保險(xiǎn)責(zé)任附加住院醫(yī)療意外傷害疾病身故

意外醫(yī)療意外殘疾意外身故

保險(xiǎn)金額30000元3000元在校內(nèi)或?qū)W校組織的活動(dòng)造成意外的，最高賠付50000元10000元

在校外或非學(xué)校組織的活動(dòng)造成意外的，最高賠付10000元

起付標(biāo)準(zhǔn)無(wú)無(wú)無(wú)無(wú)無(wú)

報(bào)銷(xiāo)比例1000元(含1000元)以下部分：55%90%第七級(jí)：10%100%100%

第六級(jí)：15%

1000元以上至5000元的部分：60% 第五級(jí)：20%

第四級(jí)：30%

5000元以上至10000元的部分：70% 第三級(jí)：50%

10000元以上至30000元的部分：80% 第二級(jí)：75%

30000元以上部分：90%第一級(jí)：100%

保險(xiǎn)期限從新生入學(xué)日零時(shí)生效至次年對(duì)應(yīng)日零時(shí)止

保險(xiǎn)費(fèi)50元/年

投保示例一：疾病住院醫(yī)療

2008年9月1日，某學(xué)生在學(xué)校同時(shí)參加了天津市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、意外傷害附加保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)。2008年12月16日，該學(xué)生在家中突感不適，到醫(yī)院就診后確診為白血病，之后該學(xué)生在中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院住院治療直至康復(fù)出院。住院期間共計(jì)發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用180000萬(wàn)元， 符合社保診療目錄的醫(yī)療費(fèi)共計(jì)140000元(已剔除自費(fèi)、增負(fù)部分40000元)，該學(xué)生可獲得以下賠償：

賠償項(xiàng)目免陪額賠償比例賠償金額

1、天津市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)賠付部分50055%76725

2、商業(yè)保險(xiǎn)公司賠付部分1000元(含1000元)以下部分055%550

1000元以上至5000元的部分060%2400

5000元以上至10000元的部分070%3500

10000元以上至30000元的部分080%16000

30000元以上部分090%18000

合計(jì)- -- -126725

計(jì)算過(guò)程說(shuō)明：

1、天津市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)賠付部分，計(jì)算方法如下：

(180000-40000-500)*55%=76725元

2、商業(yè)保險(xiǎn)公司賠付部分，計(jì)算方法如下：

(180000-40000-76725)=63275元，屬于商業(yè)保險(xiǎn)賠付部分：

其中，1000元(含1000元)以下部分：1000*55%=550元;

1000元以上至5000元的部分：(5000-1000)*60%=2400元;

5000元以上至10000元的部分：(10000-5000)*70%=3500元;

10000元以上至30000元的部分：(30000-10000)*80%=16000元;

30000元以上部分：(63275-30000)*90%=29947.5-2397.5=27550元;

由于商業(yè)保險(xiǎn)的住院醫(yī)療保險(xiǎn)金額為50000元，因此商業(yè)保險(xiǎn)最高賠付50000元。

3、該學(xué)生獲得各項(xiàng)保險(xiǎn)金賠付共計(jì)126725元，其中：天津市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)賠付76725元;商業(yè)保險(xiǎn)賠付50000元。

注：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療祝愿保險(xiǎn)個(gè)人墊付的情況下，可由商業(yè)保險(xiǎn)公司代為辦理報(bào)銷(xiāo)手續(xù)。

投保示例二：意外傷害門(mén)(急)診醫(yī)療

2008年9月1日，某學(xué)生在學(xué)校同時(shí)參加了天津市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、意外傷害附加保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)。2008年10月2日，，該學(xué)生在從家到學(xué)校上學(xué)途中不幸遭遇交通事故造成左腿粉碎性骨折，之后該學(xué)生被送往天津醫(yī)院進(jìn)行搶救，經(jīng)急診和住院治療直至康復(fù)出院。治療期間發(fā)生急診醫(yī)療費(fèi)用6000元、住院醫(yī)療費(fèi)用20000元，符合社保診療目錄的醫(yī)療費(fèi)用為急診醫(yī)療費(fèi)用5200元(已剔除自費(fèi)、增負(fù)部分800元)、住院醫(yī)療費(fèi)用17000元， (已剔除自費(fèi)、增負(fù)部分3000元)，該學(xué)生可獲得以下賠償：

賠償項(xiàng)目免陪額賠償比例賠償金額

1、天津市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)賠付部分(急診部分)0100%4000

2、天津市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)賠付部分(住院部分)055%9350

3、商業(yè)保險(xiǎn)公司賠付部分(急診部分)0100%3000

4、商業(yè)保險(xiǎn)公司賠付部分(住院部分)1000元(含1000元)以下部分055%550

1000元以上至5000元的部分060%2400

5000元以上至10000元的部分070%595

合計(jì)- -- -19895

計(jì)算過(guò)程說(shuō)明：

1、天津市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)賠付部分(急診部分)，計(jì)算方法如下：

(6000-800)*100%=5200元，由于社保的賠付上限為4000元，因此最高賠付4000元。

2、天津市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)賠付部分(住院部分)，計(jì)算方法如下：

(20000-3000)*55%=9350元

3、商業(yè)保險(xiǎn)公司賠付部分(急診部分)，計(jì)算方法如下：

(6000-800-4000)*100%=1200元;

(20000-3000-9350)*100%=7650元;

意外醫(yī)療保險(xiǎn)金額為3000元，因此最高賠付3000元。

4、商業(yè)保險(xiǎn)公司賠付部分(住院部分)，計(jì)算方法如下：

(20000-3000-9350-1800)=5850元，屬于商業(yè)保險(xiǎn)賠付部分：

其中，1000元(含1000元)以下部分：1000*55%=550元;

1000元以上至5000元的部分：(5000-1000)*60%=2400元;

5000元以上至10000元的部分：(5850-5000)*70%=595元;

商業(yè)保險(xiǎn)住院醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任賠付3545元。

5、該學(xué)生獲得各項(xiàng)保險(xiǎn)金賠付共計(jì)19895元，其中：天津市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)賠付13350元;商業(yè)保險(xiǎn)賠付6545元。

注：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療祝愿保險(xiǎn)個(gè)人墊付的情況下，可由商業(yè)保險(xiǎn)公司代為辦理報(bào)銷(xiāo)手續(xù)。

保費(fèi)繳納：

序號(hào)類(lèi)別學(xué)制總額說(shuō)明

1高職3+22年200(社保50元/年+商業(yè)保險(xiǎn)50元/年)×2年

2本科4年400(社保50元/年+商業(yè)保險(xiǎn)50元/年)×4年

3本科5年500(社保50元/年+商業(yè)保險(xiǎn)50元/年)×5年

4研究生2年半250(社保50元/年+商業(yè)保險(xiǎn)50元/年)×2.5年

報(bào)案時(shí)間：為了使參保人員得到高效的理賠服務(wù)，在出險(xiǎn)后五日內(nèi)應(yīng)及時(shí)向我公司報(bào)案。

保險(xiǎn)公司報(bào)案電話(huà)：95590、58999992;

理賠流程：(自收到完整的理賠材料后，10-20個(gè)工作日內(nèi)支付賠款)

接受報(bào)案→每周周四中午12：30—14：30在宿舍管理科會(huì)議室為同學(xué)們辦理索賠等保險(xiǎn)相關(guān)事宜→理賠核算→支付賠款

保險(xiǎn)金申請(qǐng)所需材料：

(一)意外身故、殘疾、燒傷

1.保險(xiǎn)單或保險(xiǎn)憑證(團(tuán)單可為復(fù)印件);(我方提供)

2.保險(xiǎn)金給付申請(qǐng);

3.被保險(xiǎn)人身份證明;

4.受益人身份證明;

5.受益人與被保險(xiǎn)人關(guān)系證明;

6.被保險(xiǎn)人死亡證明、驗(yàn)尸報(bào)告、法醫(yī)鑒定書(shū);

7.被保險(xiǎn)人戶(hù)籍注銷(xiāo)證明;

8.被保險(xiǎn)人殘疾或燒傷鑒定書(shū);

9.交通事故責(zé)任認(rèn)定書(shū)及調(diào)解書(shū);

10.如授權(quán)他人代理理賠事宜，須填寫(xiě)《授權(quán)委托書(shū)》;

11.與事故相關(guān)的其它證明材料。

(二)意外醫(yī)療和住院醫(yī)療

1.保險(xiǎn)單或保險(xiǎn)憑證(團(tuán)單可為復(fù)印件);(我方提供)

2.保險(xiǎn)金給付申請(qǐng);

3.被保險(xiǎn)人身份證明;

4.就診醫(yī)院診斷證明;

5.原始收據(jù)(機(jī)打紅、藍(lán)色收據(jù)同時(shí)提供);

6.門(mén)診病歷(住院提供住院病歷);

7.門(mén)診處方;

8.門(mén)診清單(住院提供住院總明細(xì));

9.如有其它保險(xiǎn)補(bǔ)償，提供相關(guān)證明，上述單據(jù)可提供復(fù)印件。