【中國社保網(wǎng) 基本醫(yī)療保險】(2001年12月19日廣州市人民政府令[2001]第17號發(fā)布，2008年6月2日廣州市人民政府第13屆46次常務(wù)會議修訂通過)

第一章 總 則

第一條 為保障城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療，建立基本醫(yī)療保險制度，根據(jù)《中華人民共和國勞動法》及國家和省的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實際情況，制定本辦法。

第二條 本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)企業(yè)、個體經(jīng)濟(jì)組織、事業(yè)單位、國家機(jī)關(guān)、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位(以下統(tǒng)稱用人單位)及其在職職工和退休人員(以下統(tǒng)稱參保人員)。

第三條 基本醫(yī)療保險實行屬地管理?？绲貐^(qū)、生產(chǎn)流動性較大的用人單位及其職工，應(yīng)當(dāng)按相對集中的方式參加所在統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險。

第四條 基本醫(yī)療保險的水平應(yīng)當(dāng)與本市生產(chǎn)力發(fā)展水平以及財政、用人單位和個人的承受能力相適應(yīng);基本醫(yī)療保險費(fèi)應(yīng)當(dāng)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān);基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人醫(yī)療帳戶相結(jié)合;逐步形成多層次的醫(yī)療保障體系。

第五條 市勞動保障行政部門主管本市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險工作，負(fù)責(zé)本辦法的組織實施。區(qū)、縣級市勞動保障行政部門依職權(quán)負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療保險的管理和服務(wù)工作。

勞動保障行政部門的社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體辦理醫(yī)療保險事務(wù)。

財政、地稅、物價、衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)管、工商、審計、民政、人事、教育、工會等有關(guān)部門和組織，按照各自職責(zé)協(xié)同實施本辦法。

第二章 醫(yī)療保險費(fèi)的征繳

第六條 用人單位應(yīng)當(dāng)按照勞動保障行政部門的規(guī)定，到指定的社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險登記手續(xù)。新設(shè)立的用人單位，應(yīng)當(dāng)在設(shè)立之日起30日內(nèi)辦理基本醫(yī)療保險登記手續(xù)。

用人單位依法終止或者基本醫(yī)療保險登記事項發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)自終止或者變更之日起30日內(nèi)，到原登記機(jī)構(gòu)辦理注銷或者變更登記手續(xù)。

第七條 在職職工和用人單位應(yīng)當(dāng)按月足額繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。

在職職工的繳費(fèi)基數(shù)為本人上年度申報個人所得稅工資、薪金收入的月平均數(shù);單位新增職工的繳費(fèi)基數(shù)為參加社會保險當(dāng)月本人申報個人所得稅工資、薪金收入總額。個人所得稅工資、薪金收入月平均數(shù)超過上年度本市單位職工月平均工資300%的，超過部分不計入繳費(fèi)基數(shù);低于上年度本市單位職工月平均工資60%的，以上年度本市單位職工月平均工資的60%為繳費(fèi)基數(shù)。用人單位的繳費(fèi)基數(shù)為本單位在職職工繳費(fèi)基數(shù)之和。

在職職工個人應(yīng)當(dāng)按其繳費(fèi)基數(shù)的2%繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)，用人單位應(yīng)當(dāng)按其繳費(fèi)基數(shù)的8%繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。

第八條 參保人員辦理退休手續(xù)時，基本醫(yī)療保險實際繳費(fèi)年限(以下簡稱繳費(fèi)年限)須滿10年，退休后方可享受基本醫(yī)療保險待遇。繳費(fèi)年限不滿10年的，應(yīng)當(dāng)一次性繳納不足年限(按月計算)的過渡性基本醫(yī)療保險金(以下簡稱過渡金);一次性繳納確有困難的，經(jīng)市勞動保障行政部門批準(zhǔn)可以按月繳納。過渡金的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為上年度本市單位職工月平均工資的7.5%。

用人單位應(yīng)當(dāng)按參保人員在本單位工作期間未參加基本醫(yī)療保險的年限為其一次性繳納過渡金，仍不足繳費(fèi)年限部分由其本人一次性繳納，并由用人單位代收代繳。

軍隊轉(zhuǎn)業(yè)或者經(jīng)勞動、人事行政部門批準(zhǔn)調(diào)入本市行政區(qū)內(nèi)用人單位的職工，其之前的工作年限，由調(diào)入的首家用人單位承認(rèn)，連續(xù)計算工齡，并按照前款的規(guī)定為其繳納過渡金。

第九條 用人單位與年滿50歲的男性職工、年滿40歲的女性職工解除或者終止勞動關(guān)系時，其職工達(dá)到以上年齡至解除或者終止勞動關(guān)系期間未參加基本醫(yī)療保險的年限，用人單位應(yīng)當(dāng)按其在本單位的實際工作年限一次性計繳過渡金，計算其參加基本醫(yī)療保險的繳費(fèi)年限。

第十條 社會申辦退休的人員不足繳費(fèi)年限應(yīng)繳納的過渡金，扣除單位計繳、計發(fā)部分后的剩余部分，按以下標(biāo)準(zhǔn)享受各級人民政府設(shè)立的專項資金資助：2001年12月1日前養(yǎng)老保險繳費(fèi)年限(含視同養(yǎng)老保險繳費(fèi)年限，下同)滿25年的， 由政府專項資金全額資助繳納;滿20年不滿25年的，由政府專項資金資助繳納50%，本人繳納50%;不滿20年的，其過渡金全部由本人繳納。

具有本市城鎮(zhèn)戶籍，年滿50歲的男性、年滿40歲的女性失業(yè)后再就業(yè)的人員，在新單位退休時，應(yīng)由個人繳納的過渡金由各級人民政府設(shè)立的專項資金參照前款規(guī)定資助繳納。

第十一條 用人單位應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)和過渡金，按照財稅部門的規(guī)定列支。職工個人按規(guī)定比例繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)，從個人所得稅應(yīng)納稅所得額中扣除。

第十二條 用人單位應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)和過渡金，統(tǒng)一由地稅部門征收，及時繳入社會保障基金財政專戶。社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)同做好征繳的相關(guān)工作。

職工個人應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)，由用人單位按月從其本人工資中代扣代繳。

依法繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)和過渡金一經(jīng)繳納，不予退還。

第十三條 基本醫(yī)療保險繳費(fèi)率的調(diào)整，由市勞動保障行政部門會同財政部門提出，經(jīng)省、市人民政府批準(zhǔn)后，由市人民政府公布。

第十四條 用人單位應(yīng)當(dāng)如實申報上年度個人所得稅的工資、薪金收入的月平均數(shù)，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定核定基本醫(yī)療保險費(fèi)繳費(fèi)基數(shù)。

第十五條 用人單位依法轉(zhuǎn)讓、分立、合并、關(guān)閉、破產(chǎn)時，應(yīng)當(dāng)依法清償欠繳的基本醫(yī)療保險費(fèi)、過渡金、利息及滯納金。

第三章 統(tǒng)籌基金和個人醫(yī)療帳戶

第十六條 用人單位和職工繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)以及當(dāng)期的過渡金，由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立統(tǒng)籌基金和個人醫(yī)療帳戶，按照統(tǒng)帳的支付范圍分別核算，不得互相擠占。

用人單位或者個人繳納的過渡金，以及由各級人民政府設(shè)立的專項資金資助繳納的過渡金，根據(jù)當(dāng)月享受醫(yī)療保險待遇的退休人員人數(shù)，以上年度本市單位職工月平均工資7.5%的75%為標(biāo)準(zhǔn)，按月計提使用。

第十七條 當(dāng)年統(tǒng)籌基金由下列各項構(gòu)成：

(一)用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)和當(dāng)年劃撥的過渡金，按規(guī)定劃入個人醫(yī)療帳戶的部分除外;

(二)統(tǒng)籌基金的結(jié)余及利息;

(三)按規(guī)定收取的滯納金;

(四)政府資助金;

(五)合法收入。

第十八條 參保人員個人醫(yī)療帳戶由下列各項構(gòu)成：

(一)在職職工個人繳費(fèi)的全部;

(二)從用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)和過渡金中，按本辦法第十九條規(guī)定劃入的部分;

(三)個人醫(yī)療帳戶的利息等合法收入。

第十九條 個人醫(yī)療帳戶劃入基數(shù)：在職職工為本年度本人基本醫(yī)療保險月繳費(fèi)基數(shù)，退休人員為上年度本市單位職工月平均工資。

從用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)和當(dāng)期的過渡金中，按月劃入個人醫(yī)療帳戶的比例為：

(一)35周歲以下為1%;

(二)滿35周歲至45周歲以下為2%;

(三)滿45周歲至退休前為2.8%;

(四)退休人員為5.1%。

第二十條 個人醫(yī)療帳戶的本金和利息用于支付基本醫(yī)療費(fèi)用，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用，不得提取現(xiàn)金或者挪作他用。

參保人員死亡后，個人醫(yī)療帳戶余額劃入其繼承人的個人醫(yī)療帳戶;繼承人未參加基本醫(yī)療保險的，個人醫(yī)療帳戶余額可以一次性支付給繼承人;沒有繼承人的，個人醫(yī)療帳戶余額納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。

第二十一條 個人醫(yī)療帳戶年末儲存余額的利率和計息辦法，按照國務(wù)院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及相關(guān)銀行應(yīng)當(dāng)為參保人員查詢個人醫(yī)療帳戶資金收支情況提供便利。

第四章 醫(yī)療保險費(fèi)用的支付與結(jié)算

第二十二條 用人單位及其職工按規(guī)定參加基本醫(yī)療保險并按時足額繳費(fèi)的，參保人員可以在次月享受基本醫(yī)療保險待遇。終止醫(yī)療保險關(guān)系后，在停止繳費(fèi)的次月，停止享受基本醫(yī)療保險待遇，但個人醫(yī)療帳戶余額可以繼續(xù)使用。

用人單位和參保人員不按時繳納醫(yī)療保險費(fèi)(以下簡稱欠繳費(fèi))的，在欠繳費(fèi)次月起，參保人員暫不享受基本醫(yī)療保險待遇;在3個月內(nèi)補(bǔ)繳欠繳費(fèi)用、利息和滯納金的，可以補(bǔ)付延期繳費(fèi)期間應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，累計參保人員繳費(fèi)年限并將相應(yīng)金額補(bǔ)劃入個人醫(yī)療帳戶;在3個月后補(bǔ)繳欠繳費(fèi)用、利息和滯納金的，累計參保人員繳費(fèi)年限并補(bǔ)劃撥個人醫(yī)療帳戶，不補(bǔ)付基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌待遇，期間參保人員發(fā)生的有關(guān)醫(yī)療費(fèi)用由用人單位負(fù)責(zé)。

第二十三條 醫(yī)療保險金支付參保人員的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)符合基本醫(yī)療保險用藥范圍、診療項目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)及基本醫(yī)療保險的規(guī)定。

基本醫(yī)療保險用藥、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)國家、省的規(guī)定另行公布。

市勞動保障行政部門可以根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和實際情況調(diào)整基本醫(yī)療保險用藥、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的統(tǒng)籌基金支付比例，報市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第二十四條 統(tǒng)籌基金按比例支付起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高限額以下住院、門診特定項目的基本醫(yī)療費(fèi)用以及指定慢性病的基本醫(yī)療費(fèi)用。

個人醫(yī)療帳戶支付下列基本醫(yī)療費(fèi)用：

(一)門診普通疾病、急診的基本醫(yī)療費(fèi)用;

(二)住院、門診特定項目及指定慢性病等基本醫(yī)療費(fèi)用中，應(yīng)當(dāng)由個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用;

(三)持處方到定點(diǎn)零售藥店配藥，或者購買非處方藥的費(fèi)用;

(四)國家、省醫(yī)療保險政策規(guī)定的其他費(fèi)用。

第二十五條 門診特定項目包括下列范圍：

(一)在二、三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診觀察室留院觀察進(jìn)行的治療;

(二)在一、二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開設(shè)的家庭病床進(jìn)行的治療;

(三)患惡性腫瘤在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的門診化學(xué)治療、放射治療及其期間的輔助治療;患尿毒癥在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的門診透析治療;

(四)在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行腎移植治療手術(shù)后，繼續(xù)在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診進(jìn)行的抗排異治療;

(五)患血友病在三級綜合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的門診治療。

(六)按照本辦法第三十條規(guī)定增設(shè)的疾病或者治療項目。

第二十六條 參保人員每次住院基本醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)(以下簡稱起付標(biāo)準(zhǔn))，按以下標(biāo)準(zhǔn)確定：

(一)在職職工：一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為500元;二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為1，000元;三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為2，000元。

(二)退休人員：一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為350元;二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為700元;三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為l，400元。

參保人員住院發(fā)生的指定單病種、項目的起付標(biāo)準(zhǔn)，由市勞動保障行政部門和財政部門另行制定并公布。

第二十七條 門診特定項目基本醫(yī)療費(fèi)用的起付標(biāo)準(zhǔn)，按以下標(biāo)準(zhǔn)確定：

(一)急診留院觀察起付標(biāo)準(zhǔn)按在職人員在三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的起付標(biāo)準(zhǔn)確定，每一社會保險年度計算一次。

(二)家庭病床起付標(biāo)準(zhǔn)按參保人員在一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的起付標(biāo)準(zhǔn)確定，每90日計算一次。

本辦法所稱的社會申辦退休人員是指參加社會養(yǎng)老保險，達(dá)到法定退休年齡，符合退休條件，向勞動保障行政部門申辦并經(jīng)批準(zhǔn)退休的社會人員。

本辦法所稱的社會化管理退休人員是指參加社會養(yǎng)老保險，并按規(guī)定辦理有關(guān)手續(xù)，由區(qū)、縣級市退休職工管理機(jī)構(gòu)接收管理的退休人員。

本辦法所稱的基本醫(yī)療費(fèi)用是指屬于基本醫(yī)療保險范圍的藥品、診療和醫(yī)療服務(wù)項目費(fèi)用，但不含個人按規(guī)定比例先自付的費(fèi)用。

本辦法所稱的社會保險年度是指從每年7月1日至次年6月30日。

第七十一條 本市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度實行市級統(tǒng)籌，分步實施。

在實行市級統(tǒng)籌之前，花都區(qū)、番禺區(qū)和縣級市以及暫未納入本市統(tǒng)籌管理的行業(yè)，經(jīng)報市人民政府批準(zhǔn)，可以按照統(tǒng)一政策、獨(dú)立統(tǒng)籌、自行管理的原則，建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度。其醫(yī)療保險辦法及待遇標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整，應(yīng)當(dāng)報市人民政府批準(zhǔn)后實施。

參保人員在本市行政區(qū)域內(nèi)轉(zhuǎn)移醫(yī)療保險關(guān)系，互認(rèn)基本醫(yī)療保險繳費(fèi)年限;轉(zhuǎn)移醫(yī)療保險關(guān)系的參保人員，辦理退休時應(yīng)繳納的過渡金按轉(zhuǎn)入地標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

第七十二條 本辦法自2008年9月1日起施行。