【中國社保網(wǎng) 基本醫(yī)療保險】第一條 根據(jù)《惠州市社會基本醫(yī)療保險辦法》(惠府令第60號，以下稱《辦法》)的有關(guān)規(guī)定，制定本細則。

第二條 本細則所稱：

居民是指具有本市戶籍的城鎮(zhèn)和農(nóng)村戶籍居民;

職工月工資總額是指用人單位以貨幣形式支付給職工本人的全部勞動報酬。一般包括：各種形式的工資、獎金、津貼、補貼、延長工作時間及特殊情況下支付的屬于勞動報酬性的工資收入等。職工月平均工資總額是指職工上年度月工資總額的平均數(shù)。

職工醫(yī)保是指城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(含靈活就業(yè)人員);

居民醫(yī)保是指居民基本醫(yī)療保險;

社保所是指鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)社會保險管理所;

特困群眾是指本市戶籍人員中享受最低生活保障的對象、農(nóng)村“五保戶”、城鎮(zhèn)“三無對象”(無經(jīng)濟來源、無勞動能力、無法定贍養(yǎng)人或撫養(yǎng)人)和經(jīng)市、縣(區(qū))人民政府確認(rèn)的其他特殊困難居民及完全喪失或大部分喪失勞動能力的殘疾居民;

醫(yī)保費是指社會基本醫(yī)療保險費;

醫(yī)?；鹗侵干鐣踞t(yī)療保險基金，包括職工醫(yī)療保險基金、居民醫(yī)療保險基金和醫(yī)療保險救助基金;

靈活就業(yè)人員是指具有本市戶籍的下崗失業(yè)人員及未實現(xiàn)就業(yè)的居民;

社會申辦退休人員是指達到法定退休年齡，并在本市社會保險基金管理局及其下屬機構(gòu)(以下稱社保經(jīng)辦機構(gòu))按月領(lǐng)取養(yǎng)老金的無單位退休人員;

大學(xué)生是指在本市各類高等院校中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制學(xué)生和非在職研究生;

困難企業(yè)是經(jīng)縣(區(qū))以上人民政府國有資產(chǎn)管理、勞動保障和財政部門認(rèn)定為生產(chǎn)經(jīng)營確有困難的國有、集體企業(yè);

基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)是指鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、行政村衛(wèi)生站和各街道辦事處社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心;

門診定點機構(gòu)是指參保人按照長住地就近的原則，選定作為本人或家庭成員門診首診的基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和二級、三級定點醫(yī)療機構(gòu);

醫(yī)療費用的自付部分是指參保人住院治療時發(fā)生的符合醫(yī)?；鹬Ц斗秶?，并由個人按一定比例支付的部分醫(yī)療費用;

參保證明是指由社保經(jīng)辦機構(gòu)出具的居民參保證明或參保職工目前使用的社保IC卡。

第三條各鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府和街道辦事處負責(zé)轄區(qū)內(nèi)居民參保的宣傳發(fā)動、政策咨詢;并在每年的9至12月份組織村民委員會和社區(qū)工作站動員所有居民參加居民醫(yī)保;村民委員會原則上統(tǒng)一選定一個繳費檔次，并統(tǒng)一為轄區(qū)內(nèi)居民代辦參保繳費手續(xù)。

社保所應(yīng)加強對參保人資料的審核和管理，原始資料應(yīng)按要求歸檔，并于每年的3月31日前移交給所屬縣、區(qū)社保經(jīng)辦機構(gòu)。

各門診定點機構(gòu)均應(yīng)為登記管理的參保人辦理門診就醫(yī)登記手續(xù)，并上傳到所在地的社保經(jīng)辦機構(gòu);同時應(yīng)按規(guī)定為參保人建立健康檔案和健康指導(dǎo)。

第四條本市行政區(qū)域內(nèi)的所有用人單位均應(yīng)按有關(guān)規(guī)定到經(jīng)營地或工商登記地的地稅部門及社保經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保及繳費登記，并按規(guī)定每月到地稅部門申報繳納職工醫(yī)保費。

符合參加居民醫(yī)保條件的居民，原則上到戶籍登記地社保經(jīng)辦機構(gòu)或社保所辦理參保手續(xù)。

第五條 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保由所在單位統(tǒng)一辦理參保手續(xù)。居民醫(yī)保以家庭為參保單位，同一戶口簿內(nèi)符合參保條件的成員必須按同一繳費檔次同時參保。

在全日制學(xué)校就讀的學(xué)生或未滿18周歲的居民，不能以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)保。

第六條 參加社會基本醫(yī)療保險的人員應(yīng)按相應(yīng)的規(guī)定按時參保繳費。

(一)用人單位職工和靈活就業(yè)人員辦理參加職工醫(yī)保時，由用人單位和靈活就業(yè)人員按有關(guān)規(guī)定到地稅部門和社保經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保、繳費和登記等相關(guān)手續(xù)。

(二)村民委員會為本轄區(qū)內(nèi)居民辦理參保時，應(yīng)由家庭填寫《惠州市居民基本醫(yī)療保險參保登記表》，由村民委員會代收醫(yī)保費。村民委員會應(yīng)匯總《惠州市居民基本醫(yī)療保險參保登記表》報送所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)社保所或社保經(jīng)辦機構(gòu)，辦理參保登記手續(xù)。

居民以家庭為單位參保時，應(yīng)向社保經(jīng)辦機構(gòu)或社保所提供戶口簿及復(fù)印件，同時填寫《惠州市居民基本醫(yī)療保險參保登記表》，辦理參保登記手續(xù)。

(三)特困群眾參加居民醫(yī)保(參加C檔)時，應(yīng)持縣級以上民政部門發(fā)放的有效證件或殘疾人聯(lián)合會發(fā)放的殘疾證明(只限各類殘疾一級和二級人員)隨家庭一起參加居民醫(yī)保。

第七條職工醫(yī)保費由地稅部門負責(zé)征收;居民醫(yī)保費由社保經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)征收。

退休時辦理了逐月繳費的參保職工，如需改為一次性躉繳，其退休后的職工醫(yī)保繳費年限計算為一次性躉繳的繳費年限。

由村民委員會代辦參保繳費的，在辦理參保登記手續(xù)后，村民委員會應(yīng)到社保經(jīng)辦機構(gòu)指定的收費單位繳納代收的居民醫(yī)保費。

居民以家庭為單位辦理參保繳費的，居民應(yīng)憑社保經(jīng)辦機構(gòu)或社保所打印的繳費憑證，到社保經(jīng)辦機構(gòu)指定的收費單位繳納居民醫(yī)保費。

社保經(jīng)辦機構(gòu)或社保所應(yīng)為參保繳費的參保居民，以戶為單位出具參保證明。

參加居民醫(yī)保的，應(yīng)在每年的9月1日起至12月31日止，繳納下一年度的醫(yī)保費;資料有變更的，應(yīng)在辦理資料變更手續(xù)后，繳納醫(yī)保費。

在本年度內(nèi)新增的參保居民，應(yīng)繳納當(dāng)年的醫(yī)保費。

第八條參保人有下列情況之一的，應(yīng)及時到參保地地稅部門、社保經(jīng)辦機構(gòu)或社保所辦理變更手續(xù)：

(一)參加職工醫(yī)保的人員，在與用人單位終止或者解除勞動關(guān)系后，用人單位應(yīng)在職工辦理解除勞動關(guān)系后的20個工作日內(nèi)，到地稅部門及社保經(jīng)辦機構(gòu)辦理終止醫(yī)療保險關(guān)系相關(guān)手續(xù)。

(二)參加居民醫(yī)保的居民實現(xiàn)就業(yè)后參加職工醫(yī)?；蛞造`活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)保的，應(yīng)在辦理職工醫(yī)保前，到參保地社保經(jīng)辦機構(gòu)或社保所辦理居民醫(yī)保停保手續(xù)，所繳的居民醫(yī)保費不予退還。

(三)參加職工醫(yī)?；蚓用襻t(yī)保后應(yīng)征入伍的，用人單位或家庭成員應(yīng)在20個工作日內(nèi)，憑當(dāng)?shù)卣鞅k發(fā)出的《入伍通知書》到戶籍所在地地稅部門及社保經(jīng)辦機構(gòu)(或社保所)辦理停保手續(xù)。退伍復(fù)轉(zhuǎn)軍人新的續(xù)(參)保時間，從批準(zhǔn)退出現(xiàn)役的時間開始計算。退伍復(fù)轉(zhuǎn)軍人在批準(zhǔn)退出現(xiàn)役后3個月內(nèi)辦理續(xù)(參)保繳費手續(xù)的，其服現(xiàn)役時間視為職工醫(yī)保或居民醫(yī)保的連續(xù)繳費時間。超過3個月后再辦理續(xù)(參)保的，視為新參保，其服役時間不計算為連續(xù)繳費時間。

(四)參加居民醫(yī)保的家庭需改變繳費檔次的，應(yīng)在9至12月份到當(dāng)?shù)卮迕裎瘑T會、社保所或社保經(jīng)辦機構(gòu)辦理下一年度繳費資料變更手續(xù)。

第九條市、縣(區(qū))財政部門應(yīng)將本級財政承擔(dān)的居民醫(yī)療保險補助資金納入當(dāng)年財政預(yù)算。市、縣(區(qū))財政承擔(dān)的居民基本醫(yī)療保險補助資金，應(yīng)在每年的6月30日前，按社保經(jīng)辦機構(gòu)提供的本年度參保人數(shù)和補助標(biāo)準(zhǔn)，一次性撥入各縣、區(qū)居民醫(yī)療保險基金財政專戶。省級以上財政補助的居民醫(yī)療保險資金，由市、縣(區(qū))財政部門及時撥入各縣、區(qū)居民醫(yī)療保險基金財政專戶。

特困群眾參加居民醫(yī)保的個人繳費部分，由其戶籍所在地財政部門按照社保經(jīng)辦機構(gòu)提供的特困群眾本年度參保人數(shù)和補助標(biāo)準(zhǔn)，在當(dāng)年的6月30日前將本年度的個人繳費部分，撥入同級居民醫(yī)療保險基金財政專戶。

第十條社保經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)將征集的居民醫(yī)保費劃入居民醫(yī)保基金財政專戶，同時編制居民醫(yī)保費劃解清單及相應(yīng)的繳款憑證報送財政部門，做好各級財政補助資金請撥、記賬及對賬工作。嚴(yán)格按照《惠州市社會基本醫(yī)療保險基金會計核算管理辦法》，對社會基本醫(yī)療保險基金收支情況進行會計核算;市社保經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)惠城區(qū)職工醫(yī)療保險待遇的核發(fā)工作，并進行職工醫(yī)?；鸬臅嫼怂?。

第十一條困難企業(yè)在職職工可以選擇參加居民醫(yī)保，參保時按本細則第六條的規(guī)定辦理;參加職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的時間均連續(xù)計算。困難企業(yè)應(yīng)到當(dāng)?shù)氐囟惒块T和社保經(jīng)辦機構(gòu)辦理職工醫(yī)保暫停手續(xù)，當(dāng)企業(yè)恢復(fù)生產(chǎn)或被轉(zhuǎn)讓、兼并后，原企業(yè)或承繼企業(yè)應(yīng)繼續(xù)為其職工辦理職工醫(yī)保手續(xù)。困難企業(yè)進入破產(chǎn)資產(chǎn)清算時，應(yīng)按相關(guān)法律、法規(guī)和政策的規(guī)定，優(yōu)先為其職工繳納社會保險費。

第十二條參保職工和參保居民在本年度內(nèi)，自參保繳費的次月起享受醫(yī)保待遇;參保居民在規(guī)定繳費時間內(nèi)繳納下一年度醫(yī)保費的，從下一年度1月1日起按規(guī)定享受醫(yī)保待遇。

參加居民醫(yī)保的時間，不計算為參加職工醫(yī)保時間。

參保人欠繳或間斷繳納醫(yī)保費未超過3個月(含3個月)的可以補繳，補交后連續(xù)計算參保時間。欠繳或間斷繳納醫(yī)保費超過3個月(不含3個月)再參保的，視同新參保，按新參保的有關(guān)規(guī)定享受醫(yī)保待遇。

參保職工在本市行政區(qū)域內(nèi)流動時，原所在單位欠繳職工醫(yī)保費未超過3個月(含3個月)的，新單位或個人在補繳所欠的醫(yī)保費后，其參加職工醫(yī)保的繳費時間可連續(xù)計算。

在本市各縣、區(qū)之間流動，或從本市行政區(qū)域外轉(zhuǎn)入我市的參保職工和復(fù)員轉(zhuǎn)業(yè)軍人，其醫(yī)保實際繳費年限和視同繳費年限接續(xù)計算。

第十三條參保人因病就醫(yī)，按本人參保繳費標(biāo)準(zhǔn)的不同，享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇。參保居民在年度內(nèi)轉(zhuǎn)為參加職工醫(yī)保的，在職工醫(yī)保待遇生效前所發(fā)生的醫(yī)療費由居民醫(yī)保基金支付;參保職工停保后在次月參加居民醫(yī)保的，參保當(dāng)月內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用，由居民醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付。

參保人跨年度住院的結(jié)算時間以出院時間為準(zhǔn)，年度最高支付限額以出院時的自然年度計算。

參保人符合計劃生育政策生育的，其新生兒在8個月(含8個月)內(nèi)參保的，新生兒自出生之日起至辦理參保繳費手續(xù)期間內(nèi)因病發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費用，由居民醫(yī)保基金按規(guī)定支付。

參保人欠繳或間斷繳納醫(yī)保費在3個月內(nèi)(含3個月)補繳的，正常享受醫(yī)保待遇，其間發(fā)生的醫(yī)療費用可由醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付。

第十四條 參保職工的醫(yī)療保險個人賬戶，可以支付其本人和家庭成員在定點醫(yī)療機構(gòu)門(急)診或定點零售藥店配藥所產(chǎn)生的醫(yī)療費用。個人賬戶支付不足時，由參保人自付。

參保職工個人賬戶因社會基本醫(yī)療保險終端服務(wù)機(POS機)故障無法使用時，參保人的醫(yī)療費用先由本人墊付，然后在30天內(nèi)持定點醫(yī)療機構(gòu)收費憑證和參保職工IC卡到社保經(jīng)辦機構(gòu)或指定銀行辦理沖卡手續(xù)，但只能劃出個人賬戶的現(xiàn)有金額。

辦理異地就醫(yī)手續(xù)的參保職工，其個人賬戶金額按社保經(jīng)辦機構(gòu)規(guī)定的時間劃入本人的金融賬戶。

參保人在年度內(nèi)因死亡、出國定居等原因終止醫(yī)療保險關(guān)系的，由社保經(jīng)辦機構(gòu)對其個人賬戶余額進行清算，并按規(guī)定一次性予以支付。屬于依法繼承的，由繼承人向社保經(jīng)辦機構(gòu)提供本人與被繼承人的關(guān)系證明、被繼承人的死亡證明及身份證復(fù)印件(需核對原件)。

第十五條參保人因病在本市行政區(qū)域內(nèi)就醫(yī)的，應(yīng)出示本人參保證明，在核對無誤后辦理就醫(yī)手續(xù)。按下列方式結(jié)算醫(yī)療費用。

(一)在本市行政區(qū)域內(nèi)與社保經(jīng)辦機構(gòu)電腦聯(lián)網(wǎng)的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，在本次醫(yī)療終結(jié)后，個人只需用個人賬戶余額或現(xiàn)金支付個人支付部分;屬于醫(yī)保基金支付的部分，由社保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算。

(二)在本市行政區(qū)域內(nèi)未與社保經(jīng)辦機構(gòu)電腦聯(lián)網(wǎng)或在本市行政區(qū)域外醫(yī)療機構(gòu)住院(含急診)的，醫(yī)療費用先由個人墊付，在本次醫(yī)療終結(jié)后 60日內(nèi)憑疾病診斷證明書、出院小結(jié)原件、有效醫(yī)療費用票據(jù)原件、醫(yī)療費用明細清單、銀行賬號和本人身份證復(fù)印件(本人無身份證的提供戶口簿，轉(zhuǎn)院的需提供轉(zhuǎn)院手續(xù)、異地就讀的學(xué)生需提供學(xué)校證明)等資料，到社保經(jīng)辦機構(gòu)或社保經(jīng)辦機構(gòu)委托的醫(yī)療機構(gòu)辦理報銷手續(xù)。

參保人在參保后應(yīng)向社保經(jīng)辦機構(gòu)申領(lǐng)參保證明，辦理“惠州市社會保障卡”。在未辦理統(tǒng)一的“惠州市社會保障卡”前，參保居民就醫(yī)時應(yīng)向定點醫(yī)療機構(gòu)出示參保證明和身份證或戶口簿，參保職工可憑原有的社保IC卡就醫(yī)。統(tǒng)一辦理了“惠州市社會保障卡”后，參保人可憑社保卡就醫(yī)。

第二十四條原參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的參保居民，應(yīng)自2009年7月1日起至9月30日止，按本人選定的繳費檔次，一次性繳納2009年7月1日至2010年12月31日(即1年半)的居民醫(yī)保費。自2011年起再按自然年度繳納醫(yī)保費。

參保人應(yīng)在2009年7月至9月選擇門診定點機構(gòu)，自2009年10月1日起按規(guī)定享受門診待遇。

市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)可根據(jù)《辦法》、本細則及其他配套文件制定相應(yīng)的經(jīng)辦流程及經(jīng)辦指南。

第二十五條 本細則自2009年7月1日起施行?！痘葜菔兄背擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施細則》(惠府〔2001〕74號)、《惠州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施細則》(惠市勞社〔2007〕166號)同時廢止，市、縣(區(qū))人民政府及其所屬部門在此前發(fā)布的有關(guān)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、靈活就業(yè)人員參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的相關(guān)文件，與本細則不一致的，按本細則的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。市、縣(區(qū))人民政府及其所屬部門制定的新型農(nóng)村合作醫(yī)療的有關(guān)文件執(zhí)行至2009年12月31日廢止，自2010年1月1日起農(nóng)村戶籍居民醫(yī)保執(zhí)行本細則。本細則有效期5年。