【中國社保網(wǎng) 基本醫(yī)療保險】為加強參保人轉(zhuǎn)院診治和異地就醫(yī)的管理，根據(jù)《惠州市社會基本醫(yī)療保險辦法》及《惠州市社會基本醫(yī)療保險實施細則》等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實際，制定本辦法。

第一條 轉(zhuǎn)診是指參保人在自己選定的門診定點機構(gòu)就醫(yī)后，因病情需要轉(zhuǎn)入本市行政區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)療療機構(gòu)門診診療的。

轉(zhuǎn)院是指參保人就醫(yī)的定點醫(yī)療機構(gòu)在診療等方面不具備相應(yīng)的條件或因病情需要，按規(guī)定轉(zhuǎn)入其他醫(yī)院住院治療的。

異地就醫(yī)是指參保人在本市行政區(qū)域外因病在當?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)住院治療的，分為異地急診住院和異地定點住院兩種形式。異地急診住院是指參保人在本市行政區(qū)域外因突發(fā)疾病或外傷需在當?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)住院治療的。異地定點住院是指已辦理異地就醫(yī)登記手續(xù)的參保人，因病在自己選定的醫(yī)療機構(gòu)住院的。

第二條 異地就讀的學(xué)生和異地居住或工作(連續(xù)一年以上)的參保人應(yīng)辦理異地就醫(yī)登記手續(xù)，異地居住和工作的需提供當?shù)厣鐓^(qū)居委會或村民委員會的證明。屬于用人單位在本市行政區(qū)域外的常設(shè)機構(gòu)，需提供工商營業(yè)執(zhí)照。異地就讀和培訓(xùn)、進修人員等需提供學(xué)生證或單位及培訓(xùn)機構(gòu)的有效證明等有效證件。

第三條 轉(zhuǎn)診(院)要求。

(一)定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按我市社會基本醫(yī)療保險的規(guī)定，嚴格掌握轉(zhuǎn)診(院)條件，按轉(zhuǎn)診(院)程序?qū)徟?

(二)轉(zhuǎn)院只能按病情需要選擇一間醫(yī)院，如需轉(zhuǎn)送第二間醫(yī)院的，必須有前一間醫(yī)院的轉(zhuǎn)院證明。轉(zhuǎn)院的時間一般不超過30日，最長為3個月;超過3個月的，要憑轉(zhuǎn)往醫(yī)院證明辦理延期手續(xù)。用人單位或參保人家屬應(yīng)在辦理延期手續(xù)7個工作日內(nèi)報所屬的社保經(jīng)辦機構(gòu)備案;否則，其所發(fā)生的一切費用，由參保人自負;

(三)參保人需轉(zhuǎn)診(院)的，應(yīng)由定點醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)人員填寫《惠州市社會基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診(院)申請審批表》(一式二份);

(四)轉(zhuǎn)往本市行政區(qū)域外定點醫(yī)療機構(gòu)的，必須有社保經(jīng)辦機構(gòu)指定醫(yī)院出具的《惠州市社會基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診(院)申請審批表》。

第四條 轉(zhuǎn)診(院)費用報銷辦法。

(一)轉(zhuǎn)診：參保人經(jīng)本人選定的門診定點機構(gòu)轉(zhuǎn)診到本市行政區(qū)域內(nèi)其他定點醫(yī)療機構(gòu)門診就診的，醫(yī)療費用先由個人墊付，參保人應(yīng)在就診之日起60日內(nèi)，憑《惠州市社會基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診(院)審批表》、門診病歷、有效醫(yī)療費用票據(jù)、治療費用清單和本人身份證復(fù)印件等資料回到本人選定的門診定點機構(gòu)辦理報銷手續(xù)。

(二)轉(zhuǎn)院：住院費用先由參保人墊付。參保人應(yīng)在出院后60日內(nèi)，憑《惠州市社會基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診(院)審批表》、疾病診斷證明書、有效醫(yī)療費用票據(jù)、治療費用清單、銀行帳號復(fù)印件和身份證復(fù)印件或戶口本復(fù)印件到所屬社保經(jīng)辦機構(gòu)或社保經(jīng)辦機構(gòu)委托的醫(yī)療機構(gòu)辦理報銷手續(xù)。

轉(zhuǎn)診(院)后核準的醫(yī)療費用，根據(jù)《惠州市社會基本醫(yī)療保險辦法》規(guī)定的標準支付。

第五條 參保人在同一診療時間內(nèi)在多所醫(yī)院同時發(fā)生住院費用的，只能報銷其中一所醫(yī)院的醫(yī)療費用。參保人住院期間，因該院的條件所限，需到其他醫(yī)療機構(gòu)進行檢查治療的，應(yīng)有住院醫(yī)院的轉(zhuǎn)院(診)證明，期間發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費用與該次住院費用一并結(jié)算。

第六條 社會基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)院管理實行首診負責制，定點醫(yī)療機構(gòu)社保年終轉(zhuǎn)院率的控制指標為：三級醫(yī)院3%;二級2%;一級1%。

轉(zhuǎn)院控制指標列入年終考評范圍。

第七條 異地就醫(yī)費用報銷辦法。

(一)異地急診住院醫(yī)療費用報銷辦法。

參保人在本市行政區(qū)域外的醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生急診住院的，費用先由本人墊付，出院后60天內(nèi)憑疾病診斷證明書、有效費用票據(jù)、治療費用清單、出院小結(jié)復(fù)印件、銀行帳號復(fù)印件和身份證復(fù)印件(或戶口本復(fù)印件)到所屬的社保經(jīng)辦機構(gòu)或社保經(jīng)辦機構(gòu)委托的醫(yī)療機構(gòu)辦理報銷手續(xù)。參保人在本市行政區(qū)域外生育的，按此款規(guī)定執(zhí)行，并同時提供《身份證》、《結(jié)婚證》和有效的計劃生育證明等。

參保人在申請報銷異地急診住院醫(yī)療費用時，應(yīng)提供就診醫(yī)院的醫(yī)院等級;參保人無法提供醫(yī)院等級的，起付標準按本市行政區(qū)域內(nèi)三級醫(yī)院起付標準執(zhí)行。

參保人不能按本條規(guī)定提供相關(guān)報銷資料的，社保經(jīng)辦機構(gòu)不予受理;參保人所提供的有關(guān)資料欠缺有效價格資料的，其費用標準按我市醫(yī)療收費標準計算。

本市行政區(qū)域外急診住院因病情需要轉(zhuǎn)院的，在病情許可情況下，應(yīng)轉(zhuǎn)回本市行政區(qū)域內(nèi)的定點醫(yī)療機構(gòu);若需轉(zhuǎn)往當?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)的，辦理報銷手續(xù)時還應(yīng)提供由轉(zhuǎn)出醫(yī)療機構(gòu)開具的轉(zhuǎn)院證明、病情摘要等資料。

(二)異地定點住院醫(yī)療費用報銷辦法。

參保人到選定的醫(yī)院住院時，費用先由本人墊付，出院后60天內(nèi)憑疾病診斷證明書、有效費用票據(jù)、治療費用清單、銀行帳號復(fù)印件和身份證復(fù)印件或戶口本復(fù)印件到所屬的社保經(jīng)辦機構(gòu)或社保經(jīng)辦機構(gòu)委托的醫(yī)療機構(gòu)辦理報銷手續(xù)。

第八條 參保人在異地醫(yī)院住院時，其發(fā)生的醫(yī)療費用不符合我市醫(yī)保基金支付范圍的，醫(yī)保基金不予支付。

第九條 本辦法與《惠州市社會基本醫(yī)療保險辦法》同時實施。原《惠州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)院診治及異地就醫(yī)管理辦法》(惠市社?！?001〕13號)及有關(guān)文件同時廢止。