【中國(guó)社保網(wǎng) 基本醫(yī)療保險(xiǎn)】惠州市人民政府令

第60號(hào)

《惠州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》業(yè)經(jīng)2009年6月15日十屆90次市政府常務(wù)會(huì)議審議通過(guò)，現(xiàn)予發(fā)布，自2009年7月1日起施行。

市長(zhǎng)：李汝求

二○○九年六月二十二日

惠州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法

第一章總則

第一條為貫徹落實(shí)《珠江三角洲地區(qū)改革發(fā)展規(guī)劃綱要(2008-2020年)》，加快建立適應(yīng)我市可持續(xù)發(fā)展的社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，實(shí)現(xiàn)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)一體化，保障人民群眾的基本醫(yī)療，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)和諧發(fā)展，根據(jù)《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》(中發(fā)〔2009〕6號(hào))、《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》(國(guó)發(fā)〔1998〕44號(hào))、《國(guó)務(wù)院關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)發(fā)〔2007〕20號(hào))、《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》(國(guó)務(wù)院令第259號(hào))等有關(guān)法規(guī)和政策規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條本市的社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由市人民政府負(fù)責(zé)組織實(shí)施，實(shí)行統(tǒng)一制度、統(tǒng)一政策、統(tǒng)一管理，并遵循以下原則：

(一)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng);

(二)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋本市轄區(qū)內(nèi)用人單位全體職工和本市戶籍全體居民;

(三)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行屬地管理;

(四)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)醫(yī)保費(fèi))，根據(jù)用人單位、個(gè)人和財(cái)政的承受能力合理分擔(dān);

(五)建立以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為基礎(chǔ)，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助和醫(yī)療保險(xiǎn)救助相結(jié)合的多層次社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金以縣、區(qū)為統(tǒng)籌單位。各級(jí)人民政府應(yīng)組織本行政區(qū)域內(nèi)用人單位和本市戶籍居民依照本辦法參加社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)，保證社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金(以下簡(jiǎn)稱(chēng)醫(yī)保基金)的征集和醫(yī)療保險(xiǎn)待遇(以下簡(jiǎn)稱(chēng)醫(yī)保待遇)給付，醫(yī)保基金不足支付時(shí)，由市、縣(區(qū))人民政府統(tǒng)籌解決。

第三條市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)全市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的擬定、組織實(shí)施和監(jiān)督管理，縣、區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門(mén)(以下統(tǒng)稱(chēng)勞動(dòng)保障行政部門(mén))負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局及其下屬機(jī)構(gòu)(以下稱(chēng)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu))具體承辦社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦事務(wù)。

市、縣(區(qū))衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督管理部門(mén)應(yīng)當(dāng)配合社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，同步推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，加強(qiáng)醫(yī)藥衛(wèi)生從業(yè)人員職業(yè)道德教育，規(guī)范醫(yī)療和經(jīng)營(yíng)行為，滿足參保人員的基本醫(yī)療服務(wù)需求。

市、縣(區(qū))發(fā)展改革、財(cái)政、地稅、審計(jì)、工商、物價(jià)、民政、公安等部門(mén)及殘疾人聯(lián)合會(huì)，按照各自職責(zé)，做好社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。

第四條市、縣(區(qū))社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督委員會(huì)應(yīng)設(shè)立社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查小組，負(fù)責(zé)指導(dǎo)、協(xié)調(diào)和監(jiān)督檢查當(dāng)?shù)厣鐣?huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

第五條醫(yī)?；鸺捌涫找?、醫(yī)保待遇按國(guó)家規(guī)定免征稅費(fèi)。

第六條社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店(以下統(tǒng)稱(chēng)定點(diǎn)機(jī)構(gòu))管理制度。

第二章參保范圍與對(duì)象

第七條參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下稱(chēng)職工醫(yī)保)的參保人稱(chēng)為參保職工，參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下稱(chēng)居民醫(yī)保)的參保人稱(chēng)為參保居民。

第八條職工醫(yī)保是強(qiáng)制性社會(huì)保險(xiǎn)。本市行政區(qū)域內(nèi)的機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、企業(yè)、民辦非企業(yè)單位、個(gè)體工商戶等組織(以下統(tǒng)稱(chēng)用人單位)，應(yīng)當(dāng)按照屬地管理原則，為全體職工(含退休人員)參加職工醫(yī)保。

靈活就業(yè)人員和社會(huì)申辦退休人員，可依照本辦法選擇參加職工醫(yī)保。

在本市辦理就業(yè)登記的港澳臺(tái)人員，可依照本辦法參加職工醫(yī)保。

第九條居民醫(yī)保是由政府組織、個(gè)人繳費(fèi)(以下稱(chēng)居民醫(yī)保費(fèi))與財(cái)政補(bǔ)助相結(jié)合的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。參保對(duì)象為下列人員：

(一)除按本辦法第八條規(guī)定參加了職工醫(yī)保之外的本市戶籍(包括城鎮(zhèn)和農(nóng)村戶籍，下同)居民;

(二)在本市各類(lèi)高等院校中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制學(xué)生和非在職研究生(以下稱(chēng)大學(xué)生);

(三)因生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)確有困難的國(guó)有、集體企業(yè)在職職工(以下稱(chēng)困難企業(yè)人員)，可依照本辦法參加居民醫(yī)保。

第三章醫(yī)保基金的征集

第十條醫(yī)?；鸱譃槁毠めt(yī)療保險(xiǎn)基金、居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金和醫(yī)療保險(xiǎn)救助基金(以下分別稱(chēng)職工醫(yī)?；稹⒕用襻t(yī)?；鸷歪t(yī)保救助基金)。

醫(yī)?；饘?shí)行分戶核算、分賬管理。

職工醫(yī)?；鸱譃椋簜€(gè)人賬戶、職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金和公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助(以下分別稱(chēng)個(gè)人賬戶、職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金、補(bǔ)充醫(yī)?；鸷凸珓?wù)員補(bǔ)助)。

第十一條醫(yī)?；鸬膩?lái)源：

(一)用人單位和職工、居民個(gè)人繳納的醫(yī)保費(fèi);

(二)各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金;

(三)基金的利息收入;

(四)按規(guī)定收取的滯納金;

(五)其他合法收入。

第十二條參加職工醫(yī)保(包括綜合基本醫(yī)療保險(xiǎn)、住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助)應(yīng)按以下規(guī)定繳納職工醫(yī)保費(fèi)：

(一)機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體的所有職工和企業(yè)、民辦非企業(yè)單位及個(gè)體工商戶30周歲(含30周歲)以上職工必須參加綜合基本醫(yī)療保險(xiǎn)。其醫(yī)保費(fèi)由用人單位和職工共同繳納。用人單位按參加綜合基本醫(yī)療保險(xiǎn)職工工資總額的6.5%繳納，職工按本人月平均工資總額的2%繳納。職工月平均工資總額低于全市上年度在崗職工月平均工資(下稱(chēng)全市上年度社平工資)60%的，按全市上年度社平工資的60%計(jì)征，職工月平均工資總額高于全市上年度社平工資300%的，高出部分不計(jì)征職工醫(yī)保費(fèi)。個(gè)人繳費(fèi)由用人單位按月從職工工資中代扣代繳。

企業(yè)、民辦非企業(yè)單位及個(gè)體工商戶30周歲以下的職工，可以根據(jù)實(shí)際選擇參加綜合基本醫(yī)療保險(xiǎn)或住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)。參加住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，其醫(yī)保費(fèi)由用人單位按全市上年度社平工資的2%繳納，職工個(gè)人不繳費(fèi)。

靈活就業(yè)人員選擇參加職工醫(yī)保的，可以選擇參加綜合基本醫(yī)療保險(xiǎn)或住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)。參加綜合基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，由個(gè)人按全市上年度社平工資的8.5%按月繳納;參加住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，由個(gè)人按全市上年度社平工資的2%按月繳納。

(二)所有參加職工醫(yī)保的，必須參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位或靈活就業(yè)人員本人按全市上年度社平工資的1%按月繳納。

企業(yè)按本辦法規(guī)定參加了統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)后，可按規(guī)定建立企業(yè)醫(yī)療補(bǔ)助，用于本單位參保人員的醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助。企業(yè)醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)在職工工資總額3%以?xún)?nèi)的部分，可以從成本中列支。

(三)參加職工醫(yī)保的退休人員，其所在單位應(yīng)選擇下列繳費(fèi)方式中的一種，為其繳納職工醫(yī)保費(fèi)。

1。一次性繳納：由單位選擇一次性按全市上年度社平工資、以每年遞增10%為基數(shù)，按7.5%的繳費(fèi)比例(含補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn))繳納10周年的職工醫(yī)保費(fèi)。

2。逐月繳納：以退休人員本人繳費(fèi)工資為基數(shù)(退休人員本人繳費(fèi)工資低于全市上年度社平工資的，按全市上年度社平工資計(jì)算，下同)，由用人單位按7.5%的繳費(fèi)比例(含補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn))逐月繳納，直至退休人員死亡。

3。社會(huì)申辦退休人員參加職工醫(yī)保的，可按本項(xiàng)第1目、第2目規(guī)定的繳費(fèi)辦法，選擇一次性繳納或逐月繳納職工醫(yī)保費(fèi)。

(四)參加職工醫(yī)保的公務(wù)員、參照公務(wù)員管理單位和財(cái)政全額撥款事業(yè)單位的工作人員(含退休人員)，可按有關(guān)規(guī)定享受?chē)?guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助，在職人員由用人單位按本人繳費(fèi)工資的5%繳納，退休人員由用人單位按本人繳費(fèi)工資總額的6%繳納。

第十三條居民醫(yī)?；鹩蓚€(gè)人繳費(fèi)與各級(jí)政府財(cái)政補(bǔ)助組成。居民醫(yī)保以家庭為參保單位，一個(gè)戶口簿內(nèi)符合參保條件的成員必須按同一繳費(fèi)檔次同時(shí)參保，參保單位可根據(jù)家庭實(shí)際選擇以下繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：

(一)A檔：每人每年20元;

(二)B檔：每人每年30元;

(三)C檔：每人每年120元。

享受最低生活保障的對(duì)象、農(nóng)村五保戶、城鎮(zhèn)“三無(wú)對(duì)象”(無(wú)經(jīng)濟(jì)來(lái)源、無(wú)勞動(dòng)能力、無(wú)法定贍養(yǎng)人或撫養(yǎng)人)和經(jīng)市、縣(區(qū))人民政府確認(rèn)的其他特殊困難居民及完全喪失或大部分喪失勞動(dòng)能力的殘疾居民，其參加居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)部分(參加C檔)，由所在縣、區(qū)財(cái)政承擔(dān)。

中央和省財(cái)政對(duì)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的補(bǔ)助資金全部納入居民醫(yī)?；?。市財(cái)政對(duì)居民醫(yī)保的補(bǔ)助資金為每人每年20元;各縣、區(qū)財(cái)政對(duì)居民醫(yī)保的補(bǔ)助資金不少于每人每年15元。

第十四條職工醫(yī)保費(fèi)由地方稅務(wù)機(jī)關(guān)按月征收。居民醫(yī)保費(fèi)由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按年度征收。

第十五條參加居民醫(yī)保的居民，應(yīng)到戶籍所在地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)社會(huì)保險(xiǎn)管理所(以下稱(chēng)社保所)辦理參保手續(xù)。

居民醫(yī)保費(fèi)按自然年度繳交。在一個(gè)年度內(nèi)新參加居民醫(yī)保的，應(yīng)一次性繳納當(dāng)年醫(yī)保費(fèi)。

第四章醫(yī)保待遇

第十六條參保職工和參保居民在本年度內(nèi)參保繳費(fèi)的，從參保繳費(fèi)次月起按本辦法規(guī)定享受醫(yī)保待遇。

參保居民在規(guī)定繳費(fèi)時(shí)間內(nèi)繳納下一年度醫(yī)保費(fèi)的，從下一年度1月1日起按本辦法規(guī)定享受醫(yī)保待遇。

參保人自欠繳醫(yī)保費(fèi)的次月起，停止享受醫(yī)保待遇。

第十七條參保人因病發(fā)生的門(mén)診、住院醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保基金按規(guī)定給予支付。

第十八條參保居民應(yīng)就近選擇一家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(含所轄行政村衛(wèi)生站)或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(以下統(tǒng)稱(chēng)基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu))，參保職工可選擇一家基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)或二級(jí)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院，作為本人的門(mén)診首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)(以下稱(chēng)門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu))。參保人因病在門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)生符合規(guī)定的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鸶鶕?jù)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的不同，按以下不同的標(biāo)準(zhǔn)支付：

(一)參加居民醫(yī)保A檔的，醫(yī)?；鹬Ц稑?biāo)準(zhǔn)為：每人每年的累計(jì)支付限額為200元;單次門(mén)診費(fèi)用支付比例為35%;經(jīng)門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診(含急診)到本市行政區(qū)域內(nèi)其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的門(mén)診費(fèi)用，支付比例為25%;每次支付限額為12元。

(二)參加居民醫(yī)保B檔的，醫(yī)?；鹬Ц稑?biāo)準(zhǔn)為：每人每年的累計(jì)支付限額為300元;單次門(mén)診費(fèi)用支付比例為40%;經(jīng)門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診(含急診)到本市行區(qū)域內(nèi)其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的門(mén)診費(fèi)用，支付比例為30%;每次支付限額為20元。

(三)參加居民醫(yī)保C檔的，醫(yī)?；鹬Ц稑?biāo)準(zhǔn)為：每人每年的累計(jì)支付限額為600元;單次門(mén)診費(fèi)用支付比例為50%;經(jīng)門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診(含急診)到本市行政區(qū)域內(nèi)其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的門(mén)診費(fèi)用，支付比例為40%;每次支付限額為60元。

(四)參加職工醫(yī)保的，醫(yī)?；鹬Ц稑?biāo)準(zhǔn)為：每人每年的累計(jì)支付限額為800元;在本市行政區(qū)域內(nèi)基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、二級(jí)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，單次門(mén)診費(fèi)用醫(yī)?；鹬Ц侗壤謩e為75%、50%、40%;經(jīng)門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診(含急診)到本市行政區(qū)域內(nèi)其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的門(mén)診費(fèi)用，支付比例分別減少10個(gè)百分點(diǎn);每次支付限額為120元。

第十九條參保人因病發(fā)生符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用(含參加居民醫(yī)保的符合計(jì)劃生育規(guī)定的生育或終止妊娠，下同)，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，由醫(yī)保基金按規(guī)定支付。