【中國社保網(wǎng) 基本醫(yī)療保險】第一章總則

第一條為進一步建立健全本市多層次醫(yī)療保障體系，構(gòu)建和諧社會，保障城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療需求，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》(國發(fā)〔2007〕20號)、國務(wù)院城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險部際聯(lián)席會議《關(guān)于認(rèn)定2007年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點城市名單的批復(fù)》(勞社部函〔2007〕174號)的精神，結(jié)合本市實際，制定本暫行辦法。

第二條本暫行辦法所稱城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，是一項由政府和個人共同籌資，以大病統(tǒng)籌為主、主要解決參保居民的住院和門診大病醫(yī)療支出問題的醫(yī)療保險制度。

第三條本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱居民醫(yī)療保險)堅持低水平起步、廣覆蓋、屬地管理的原則;堅持自愿的原則;堅持以收定支、收支平衡、保大病、保當(dāng)期的原則;堅持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，做好各類醫(yī)療保障制度之間基本政策、標(biāo)準(zhǔn)和管理措施等銜接的原則。

第四條市勞動保障部門要做好市政府參謀，負(fù)責(zé)做好居民醫(yī)療保險管理、監(jiān)督指導(dǎo)和發(fā)展計劃。市發(fā)展改革部門負(fù)責(zé)將居民醫(yī)療保險制度建設(shè)納入國民經(jīng)濟和社會發(fā)展規(guī)劃，研究完善醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)和藥品價格管理辦法。市財政部門負(fù)責(zé)制定居民參加醫(yī)療保險財政補助政策，做好財政補助資金的安排、撥付和基金的監(jiān)督管理工作。市衛(wèi)生部門要深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，加大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)建設(shè)，加強醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平，為城鎮(zhèn)各類人員提供質(zhì)優(yōu)價廉的服務(wù)。市民政部門負(fù)責(zé)做好城鎮(zhèn)低保人員的認(rèn)定，協(xié)助領(lǐng)取最低生活保障金人員辦理參保手續(xù)。市教育部門負(fù)責(zé)組織職業(yè)高中、中專等職業(yè)學(xué)校、中小學(xué)等全日制學(xué)校在校生及幼兒園在園兒童參加居民醫(yī)療保險工作。市殘聯(lián)負(fù)責(zé)確認(rèn)城鎮(zhèn)持有殘疾人證的殘疾群體，并協(xié)助做好該群體參保組織實施工作。各城區(qū)政府負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)有關(guān)工作，各街道辦事處要充分發(fā)揮各基層勞動保障平臺的作用，負(fù)責(zé)轄區(qū)城鎮(zhèn)居民參保登記、繳費工作。市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)居民醫(yī)療保險的具體實施。

第五條居民醫(yī)療保險財政補助資金納入每年財政預(yù)算。

第六條居民醫(yī)療保險基金實行收支兩條線管理，單獨進行會計核算，專款專用，任何單位和個人不得擠占、挪用。居民醫(yī)療保險基金當(dāng)年不足支付的部分，由統(tǒng)籌地區(qū)財政解決。

第二章參保范圍和對象

第七條參加居民醫(yī)療保險的人員(以下簡稱參保人員)范圍：

不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的非從業(yè)本市戶籍的成年居民(以下簡稱一類參保人員)，其中持有《梧州市最低生活保障金領(lǐng)取證》并在領(lǐng)取居民最低生活保障金期間人員(以下簡稱二類參保人員);中小學(xué)階段的學(xué)生(包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生)、少年兒童(以下簡稱三類參保人員)均可自愿參加居民醫(yī)療保險。

第八條屬本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險覆蓋范圍的單位和個人，應(yīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。

第九條參保人員不得同時參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療。

第三章基金籌集

第十條一類參保人員籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年150元。即個人繳納110元，政府補助40元(其中中央財政補助20元，自治區(qū)財政補助10元[如果財政補助提高，則相應(yīng)降低個人繳費]，市財政補助10元)。

有下列情形之一的一類參保人員，按以下規(guī)定籌資：

低收入家庭60周歲以上的老年人、持有《中華人民共和國殘疾人證》并且屬完全喪失勞動能力或大部分喪失勞動能力的重度殘疾人參加居民醫(yī)療保險，即個人繳納50元，政府補助100元(其中中央財政補助50元，自治區(qū)財政補助25元[如果財政補助提高，則相應(yīng)降低個人繳費]，市財政補助25元)。

第十一條 二類參保人員籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年140元，即個人繳納40元，政府補助100元(其中中央財政補助50元，自治區(qū)財政補助25元[如果財政補助提高，則相應(yīng)降低個人繳費]，市財政補助25元)。二類參保人員中無勞動能力、無生活來源又無法定瞻養(yǎng)、撫養(yǎng)、扶養(yǎng)義務(wù)人的人員，個人不繳費，由市財政全額補助。

第十二條 三類參保人員籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年60元，即個人繳納20元 (其中，10元用于基本醫(yī)療保險，10元作為基本醫(yī)療保險的補充，用于支付意外傷害門診和死亡待遇)，政府補助40元(其中中央財政補助20元，自治區(qū)財政補助10元[如果財政補助提高，則相應(yīng)增加籌資標(biāo)準(zhǔn)]，市財政補助10元)。

第十三條 屬于低保對象的或重度殘疾的學(xué)生和兒童參保所需的個人承擔(dān)部分費用，政府原則上每年再按不低于人均10元給予補助。財政補助的具體方案由財政部門商勞動保障、民政等部門研究確定，補助經(jīng)費納入財政預(yù)算。

第十四條有條件的用人單位可以對職工家屬參加居民醫(yī)療保險個人繳費部分給予補助。

第十五條市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)居民參保情況，每年編制一次居民醫(yī)療保險費征繳預(yù)算。

第十六條 居民醫(yī)療保險個人繳費和財政補助標(biāo)準(zhǔn)需要調(diào)整時，由市勞動保障行政部門會同市財政局提出具體方案，報市政府批準(zhǔn)。

第四章參保程序和籌資辦法

第十七條居民參加基本醫(yī)療保險按照下列程序辦理：

(一)一類參保人員持戶口簿、身份證及復(fù)印件、照片等資料到戶籍所在地社區(qū)居民委員會辦理參保手續(xù)。

(二)二類參保人員由民政部門協(xié)助市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理有關(guān)參保手續(xù)。

(三)三類參保人員由教育部門協(xié)助市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理有關(guān)參保手續(xù)。

(四)持有殘疾人證人員由市殘聯(lián)協(xié)助市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理有關(guān)參保手續(xù)。重度殘疾人員要提供有效重度殘疾相關(guān)證明。

第十八條參保人員按時足額繳納醫(yī)療保險費后，按規(guī)定享受醫(yī)療待遇。

市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)為參保人員制作《居民基本醫(yī)療保險證》和基本醫(yī)療保險結(jié)算卡，由有關(guān)部門協(xié)助市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)發(fā)放。

第十九條參保人員有增減變動的，應(yīng)及時到市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和辦理參保手續(xù)的有關(guān)單位、居民委員會辦理人員新增或減少的變更手續(xù)。

第二十條一、二類參保人員的基本醫(yī)療保險年度按自然年度計算(即每年1月1日至12月31日)，三類參保人員的按學(xué)年度計算(即當(dāng)年9月1日至次年8月31日)。新參保人員參保時即繳納當(dāng)年的保費。已參保人員每年繳費一次，每年8月25日至12月28日繳納下一年的保費。繳費地點為市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)或委托的金融機構(gòu)。

參保人員辦理新參保手續(xù)的時間為每年1月至9月，10月起不再辦理當(dāng)年的新參保手續(xù)。

第二十一條市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)匯總符合補助條件的參保人數(shù)和應(yīng)補助金額，于每月l0日前報市財政，市財政于月底前將補助資金撥付到市居民醫(yī)療保險財政專戶。

第五章基金管理

第二十二條參保人員繳納和財政補助的基本醫(yī)療保險費全部劃入統(tǒng)籌基金，不設(shè)個人賬戶，不提取風(fēng)險儲備基金。居民醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一管理，主要用于支付住院醫(yī)療費用和特殊慢性病的門診治療費用。

第二十三條居民醫(yī)療保險基金的銀行計息辦法按照《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》(國發(fā)〔1998〕44號)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。基金利息收入并入統(tǒng)籌基金。

第二十四條財政、勞動保障行政部門要加強對居民醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理。審計部門要對居民醫(yī)療保險基金的收支情況和管理情況進行審計。市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)決算制度、財務(wù)會計制度。

第六章 基本醫(yī)療保險待遇

第二十五條 按時足額繳納基本醫(yī)療保險費的一、二類新參保人員，享受住院醫(yī)療保險待遇和特殊慢性病門診待遇的等待期為2個月，等待期從初次繳費的當(dāng)月開始計算。等待期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用由個人支付，統(tǒng)籌基金不予支付。

三類參保人員從個人繳費的次月開始享受基本醫(yī)療保險待遇。

第二十六條 基本醫(yī)療保險的待遇支付范圍按《梧州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度實施暫行辦法》及配套文件的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十七條設(shè)立居民醫(yī)療保險住院統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費用，由個人現(xiàn)金支付;起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費用，從住院統(tǒng)籌基金支付，個人也要負(fù)擔(dān)一定的比例。超過最高支付限額的醫(yī)療費用，可通過大額醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險等途徑解決，具體辦法由市人民政府另行制定。

第二十八條 參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，如有使用乙類藥品和特殊檢查、特殊治療及特殊材料的，由參保人員按規(guī)定先自付一定比例的費用，其余應(yīng)享受的醫(yī)療待遇按以下辦法執(zhí)行：

一、一、二類參保人員

(一)住院統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)

1.一類參保人員年內(nèi)首次在定點醫(yī)療機構(gòu)住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為：三級醫(yī)療機構(gòu)500元，二級醫(yī)療機構(gòu)400元，一級醫(yī)療機構(gòu)300元，社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)200元;第二次及以上在定點醫(yī)療機構(gòu)住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為：三級醫(yī)療機構(gòu)400元，二級醫(yī)療機構(gòu)300元，一級醫(yī)療機構(gòu)200元，社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)100元。

2.二類參保人員年內(nèi)首次在定點醫(yī)療機構(gòu)住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為：三級醫(yī)療機構(gòu)400元，二級醫(yī)療機構(gòu)300元，一級醫(yī)療機構(gòu)200元，社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)100元;第二次及以上在定點醫(yī)療機構(gòu)住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為：三級醫(yī)療機構(gòu)300元，二級醫(yī)療機構(gòu)200元，一級醫(yī)療機構(gòu)100元，社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)50元。

(二)住院統(tǒng)籌基金最高支付限額

在一個自然年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金支付范圍累計最高支付限額為18000元。

(三)住院統(tǒng)籌基金支付比例

1.起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的費用，統(tǒng)籌基金支付的比例為：三級定點醫(yī)療機構(gòu)支付40%，二級定點醫(yī)療機構(gòu)支付45%，一級定點醫(yī)療機構(gòu)支付55%，社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)支付65%。

2.長期異地居住的60歲以上參保人員，由本人提出申請，于每年1月統(tǒng)一到戶籍所在社區(qū)辦理異地安置登記手續(xù)，報市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)記錄備案。需住院治療時，應(yīng)在居住地基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，并在3個工作日內(nèi)向我市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)報告，出院后憑相關(guān)資料到我市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)報銷醫(yī)療費用。起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付35%。

3.因異地急發(fā)病發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付35%。

4.因病情符合轉(zhuǎn)院條件的，由患者或家屬提出申請，報市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)批準(zhǔn)后方可轉(zhuǎn)院。轉(zhuǎn)院所發(fā)生的醫(yī)療費用先由個人墊支，出院后憑相關(guān)資料到市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)報銷醫(yī)療費用。起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付35%。

凡不符合轉(zhuǎn)院條件而患者或家屬要求轉(zhuǎn)到市外住院治療的，需報市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案，按自行轉(zhuǎn)院處理。自行轉(zhuǎn)院發(fā)生的基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)的起付標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付30%，最高支付限額為：本暫行辦法實施的第一年為1875元，本暫行辦法實施后的第二年及以后，按上年度一、二類參保人員人均住院統(tǒng)籌基金支付的數(shù)額。

5.因患特殊慢性病在定點醫(yī)療機構(gòu)診治，在申請年度內(nèi)發(fā)生的符合慢性病報銷范圍的醫(yī)療費用視作一次住院累計，起付標(biāo)準(zhǔn)為本年度城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險最低年繳費基數(shù)的10%，起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付35%。

第三十八條市勞動保障行政部門對定點醫(yī)療機構(gòu)和參保人員執(zhí)行居民醫(yī)療保險規(guī)定的情況進行監(jiān)督檢查，查處各種違規(guī)行為。

第三十九條市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)受市勞動保障行政部門委托，進行居民醫(yī)療保險費征繳、管理、調(diào)查、檢查工作。

第四十條定點醫(yī)療機構(gòu)違反居民醫(yī)療保險管理規(guī)定的，市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按協(xié)議規(guī)定處理。

第四十一條參保人員弄虛作假，采取隱瞞、欺詐等手段騙取基本醫(yī)療保險基金的，市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)不予支付醫(yī)療保險費用;已經(jīng)支付的，予以追回并暫停其享受當(dāng)年醫(yī)療保險待遇。

第四十二條勞動保障行政部門、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的工作人員濫用職權(quán)、玩忽職守，損害參保人員合法權(quán)益，或造成居民醫(yī)療保險基金流失的，依法給予行政處分。

第四十三條 市勞動保障行政部門每年定期將基金收支、結(jié)余和參保等情況向市人民政府報告，并建立健全由政府機構(gòu)、參保人員、社會團體、醫(yī)藥服務(wù)機構(gòu)等方面代表參加的醫(yī)療保險社會監(jiān)督組織，加強對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險管理、服務(wù)、運行的監(jiān)督。

第九章附則

第四十四條市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)開展居民醫(yī)療保險工作所需經(jīng)費列入市財政預(yù)算。

第四十五條各城區(qū)勞動保障部門、基層勞動保障機構(gòu)開展居民醫(yī)療保險所需人員和經(jīng)費，由各城區(qū)負(fù)責(zé)解決。

第四十六條 本暫行辦法由市勞動保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。

第四十七條 若本暫行辦法與上級新出臺的文件相抵觸，請按上級相關(guān)文件執(zhí)行。

第四十八條 各縣(市)居民醫(yī)療保險暫行辦法由各縣(市)人民政府根據(jù)本暫行辦法并結(jié)合實際情況制定。

第四十九條 本暫行辦法自2007年9月1日起施行。