【中國(guó)社保網(wǎng) 基本醫(yī)療保險(xiǎn)】第一章 總則

第一條 為進(jìn)一步建立健全多層次醫(yī)療保障體系，構(gòu)建和諧社會(huì)，保障城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療需求，根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》(國(guó)發(fā)〔2007〕20號(hào))和《廣西壯族自治區(qū)人民政府關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》(桂政發(fā)〔2007〕37號(hào))，結(jié)合本市實(shí)際，制定本暫行辦法。

第二條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)原則：堅(jiān)持低籌資標(biāo)準(zhǔn)起步的原則，根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況和各方面承受能力，合理確定籌資水平和保障標(biāo)準(zhǔn)，重點(diǎn)保障城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的大病醫(yī)療需求;堅(jiān)持以住院統(tǒng)籌為主，主要解決參保居民的住院和門診慢性病醫(yī)療需要的原則;堅(jiān)持屬地管理、市級(jí)統(tǒng)籌的原則;堅(jiān)持自愿的原則，充分尊重群眾志愿;堅(jiān)持基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)以家庭(個(gè)人)繳費(fèi)為主，政府給予適當(dāng)補(bǔ)助，權(quán)利和義務(wù)相對(duì)應(yīng)的籌資原則;堅(jiān)持基金以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則;堅(jiān)持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，做好各類醫(yī)療保障制度之間基本政策、標(biāo)準(zhǔn)和管理措施等銜接的原則。

第三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，全市執(zhí)行統(tǒng)一政策、分級(jí)管理、整體推進(jìn)。

第二章 參保范圍和對(duì)象

第四條 符合以下條件的城鎮(zhèn)居民都可自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)：

1.城鎮(zhèn)成年居民：不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的本市戶籍非從業(yè)的城鎮(zhèn)成年居民(以下簡(jiǎn)稱成年居民)：包括18周歲以上(含18周歲)60歲以下本市非農(nóng)業(yè)戶籍的未從業(yè)城鎮(zhèn)成年居民;60周歲以上(含60周歲)未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的本市非農(nóng)業(yè)戶籍居民。

2.城鎮(zhèn)未成年居民：本市在校在冊(cè)的城鎮(zhèn)中、小學(xué)校的學(xué)生(包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生)和在本市城鎮(zhèn)幼兒園注冊(cè)兒童;本市非農(nóng)業(yè)戶籍18周歲以下非在校的少年兒童;本市非農(nóng)業(yè)戶口的18周歲以下在外地小學(xué)、初中、高中及特殊學(xué)校就讀的學(xué)生(以下簡(jiǎn)稱未成年居民)。

第五條 在異地領(lǐng)取退休金、養(yǎng)老保險(xiǎn)金的人員，在校大學(xué)生，不納入本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。

第六條 參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員不得同時(shí)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或農(nóng)村新型合作醫(yī)療。

第三章基金籌集

第七條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)

(一)未成年居民：每人每年籌資80元，籌資標(biāo)準(zhǔn)如下：

1.普通未成年居民：每人每年個(gè)人繳費(fèi)30元，政府每人每年補(bǔ)助50元(其中：中央財(cái)政補(bǔ)助20元，自治區(qū)財(cái)政補(bǔ)助15元，地方財(cái)政補(bǔ)助15元)。

2.屬于低保對(duì)象或重度殘疾的未成年居民：每人每年個(gè)人繳納20元,政府每人每年補(bǔ)助60元(其中：中央財(cái)政補(bǔ)助25元，自治區(qū)財(cái)政補(bǔ)助18元，地方財(cái)政補(bǔ)助17元)。

3.屬于低保對(duì)象中的重度殘疾未成年居民：個(gè)人繳費(fèi)部分由政府補(bǔ)助，政府每人每年補(bǔ)助80元(其中：中央財(cái)政補(bǔ)助25元，自治區(qū)財(cái)政補(bǔ)助18元，地方財(cái)政補(bǔ)助37元)。

(二)成年居民：每人每年籌資180元，籌資標(biāo)準(zhǔn)如下：

1.普通成年居民：每人每年繳納130元，政府補(bǔ)助50元(其中：中央財(cái)政補(bǔ)助20元，自治區(qū)財(cái)政補(bǔ)助15元，地方財(cái)政補(bǔ)助15元)。

2.屬于低保對(duì)象、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年城鎮(zhèn)居民，每人每年繳納70元,政府每人每年補(bǔ)助110元(其中：中央財(cái)政補(bǔ)助50元，自治區(qū)財(cái)政補(bǔ)助30元，地方財(cái)政補(bǔ)助30元)。

3.屬于低保對(duì)象中無(wú)生活來(lái)源、無(wú)勞動(dòng)能力又無(wú)法定贍養(yǎng)人、扶養(yǎng)人的成年居民，以及低保對(duì)象中重度殘疾的成年居民：個(gè)人繳費(fèi)部分由政府補(bǔ)助，政府每人每年補(bǔ)助180元(其中：中央財(cái)政補(bǔ)助50元，自治區(qū)財(cái)政補(bǔ)助30元，地方財(cái)政補(bǔ)助100元)。

第八條 有條件的用人單位可以對(duì)職工家屬參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)部分給予補(bǔ)助。

第九條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)、政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)需要調(diào)整時(shí)，由市勞動(dòng)保障局會(huì)同市財(cái)政局提出意見，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第十條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政府補(bǔ)助資金由各級(jí)財(cái)政部門列入年度預(yù)算。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)期出現(xiàn)收不抵支的，使用歷年結(jié)余基金后仍有缺口的部分，由市、縣(區(qū)、管理區(qū))財(cái)政分級(jí)負(fù)擔(dān)。

第四章 參保程序和籌資辦法

第十一條 在校學(xué)生參保及繳費(fèi)以學(xué)校為單位統(tǒng)一辦理手續(xù);成年居民和不在校的未成年居民參保及繳費(fèi)以家庭為單位統(tǒng)一辦理手續(xù)，按屬地管理參保。

第十二條 居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)按照下列程序辦理：

(一)成年居民和不在校參保的未成年居民持戶口簿、身份證及復(fù)印件、一張一寸彩色照片等資料到戶籍所在地的街道、社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動(dòng)保障事務(wù)所進(jìn)行申報(bào)登記，辦理參保相關(guān)手續(xù)。

(二)在校學(xué)生參保，按學(xué)籍管理由學(xué)校統(tǒng)一負(fù)責(zé)，并每人交一張一寸彩色照片等資料到所在地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行申報(bào)登記，辦理參保相關(guān)手續(xù)。

(三)成年居民中屬低保對(duì)象、重度殘疾人，低收入家庭60歲以上的老年人，未成年中低保對(duì)象或重度殘疾學(xué)生和兒童等困難居民，在辦理參保手續(xù)時(shí)，應(yīng)同時(shí)提供有關(guān)部門的相關(guān)認(rèn)證資料。

低保對(duì)象、低收入家庭60歲以上的老年人由民政部門進(jìn)行認(rèn)證，重度殘疾對(duì)象由殘疾人聯(lián)合會(huì)進(jìn)行認(rèn)證。

(四)參保居民發(fā)生死亡、轉(zhuǎn)學(xué)和戶籍遷移等情形，需到所在地的街道、社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動(dòng)保障事務(wù)所、學(xué)校報(bào)告，由所在地的街道、社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動(dòng)保障事務(wù)所、學(xué)校在30天內(nèi)向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)辦理相關(guān)停保變動(dòng)手續(xù)。

在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)轉(zhuǎn)移的，只轉(zhuǎn)參保居民的門診帳戶資金和保險(xiǎn)關(guān)系;轉(zhuǎn)統(tǒng)籌地區(qū)外的，終止保險(xiǎn)關(guān)系。

第十三條 參保的城鎮(zhèn)居民(以下簡(jiǎn)稱參保居民)繳費(fèi)辦法，按下列規(guī)定辦理：

(一)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度按自然年度計(jì)算(即每年1月1日至12月31日)，在校參保的人員按學(xué)年度計(jì)算(即當(dāng)年9月1日至次年8月31日)，實(shí)行當(dāng)期繳費(fèi)，當(dāng)期享受待遇。

(二)個(gè)人繳費(fèi)：經(jīng)審核符合參保條件的城鎮(zhèn)居民，按照醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或街道、社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動(dòng)保障事務(wù)所開具的繳費(fèi)通知單到規(guī)定的銀行網(wǎng)點(diǎn)，按時(shí)足額繳納城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。個(gè)人繳費(fèi)部分按年度繳交，繳費(fèi)時(shí)間為每年9月1日至12月25日。參保居民一次性繳納下一年度的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，逾期不再辦理。

2008年新參保居民從參保之日起繳費(fèi)。

(三)參保居民按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，停止、退出城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或參保關(guān)系轉(zhuǎn)移的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不予退還。同時(shí)停止享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

(四)政府補(bǔ)助資金。各地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于每年1月30日前負(fù)責(zé)向當(dāng)?shù)刎?cái)政部門報(bào)送符合政府補(bǔ)助條件參保居民的有關(guān)資料，財(cái)政部門再按規(guī)定向上一級(jí)財(cái)政部門報(bào)送參保居民有關(guān)資料，并負(fù)責(zé)審核撥付政府補(bǔ)助資金，按規(guī)定存入財(cái)政專戶。

第五章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第十四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的支付范圍。

(一)在國(guó)家、自治區(qū)沒有出臺(tái)統(tǒng)一的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍政策之前，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，暫時(shí)執(zhí)行《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目》(以下簡(jiǎn)稱《醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目》)、《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》(以下簡(jiǎn)稱《藥品目錄》)、《勞動(dòng)和社會(huì)保障部關(guān)于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)兒童用藥有關(guān)問題的通知》(勞社部發(fā)〔2007〕37號(hào))。

(二)參保居民使用《藥品目錄》中的乙類藥品先由個(gè)人支付50%后，再按城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付。

(三)參保居民使用《醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目》中的乙類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用材料先由個(gè)人支付30%，使用丙類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用材料所發(fā)生的費(fèi)用，先由個(gè)人支付40%后，再按城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付。

因病情需要，經(jīng)批準(zhǔn)使用進(jìn)口、中外合資醫(yī)用材料單價(jià)在200元以上的費(fèi)用，由其價(jià)格的50%按乙類醫(yī)用材料計(jì)算。

第十五條 按時(shí)足額繳納城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的參保的居民，享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇實(shí)行1個(gè)月等待期，等待期從初次繳費(fèi)的當(dāng)月開始計(jì)算。等待期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人支付，統(tǒng)籌基金不予支付。

其中參保居民中的未成年居民不實(shí)行等待期，從個(gè)人足額繳費(fèi)的次月開始享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十六條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院和門診特殊慢性病治療實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療管理，參保居民因病需住院或門診治療特殊慢性病在當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一致。

第十七條 門診醫(yī)療待遇：按城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)籌資標(biāo)準(zhǔn)的20%，設(shè)立門診帳戶，用于參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診治療，門診帳戶資金可以跨年度結(jié)轉(zhuǎn)使用。參保居民發(fā)生死亡、轉(zhuǎn)學(xué)和戶籍遷移等情形停止或退出城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其門診帳戶資金的結(jié)余基金可由其家庭成員繼承使用。

第十八條 住院醫(yī)療待遇：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院統(tǒng)籌基金支付設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人支付;起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，從住院統(tǒng)籌基金支付，個(gè)人也要負(fù)擔(dān)一定的比例。

(三)不執(zhí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策規(guī)定，虛開發(fā)票，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的。未征得患者本人或家屬簽名同意，發(fā)生不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用的。

(四)其他違反城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的行為。

第三十四條 參保的城鎮(zhèn)居民有下列行為之一者，除向其追回已補(bǔ)償?shù)尼t(yī)療費(fèi)用外，視情節(jié)輕重，由有關(guān)行政機(jī)關(guān)依法處理。構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)處理：

(一)開虛假醫(yī)藥費(fèi)收據(jù)、處方等弄虛作假、隱瞞、欺詐等手段騙取城鎮(zhèn)居民基本保險(xiǎn)基金的;私自涂改醫(yī)藥費(fèi)收據(jù)、病歷、處方、檢查報(bào)告，利用城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開出藥品進(jìn)行非法倒賣的。

(二)因本人原因不遵守城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，造成醫(yī)療費(fèi)用不能報(bào)銷而無(wú)理取鬧的。

(三)其他違反城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的行為。

第十章 附則

第三十五條 因突發(fā)性流行疾病和自然災(zāi)害等不可抗拒因素造成大范圍危、重病人的救治所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不列入本辦法之內(nèi)。

第三十六條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和社區(qū)、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))事務(wù)所開展居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作所需經(jīng)費(fèi)列入財(cái)政預(yù)算。

第三十七條 本暫行辦法由市勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。

第三十八條 本暫行辦法自頒布之日起實(shí)施。