【中國(guó)社保網(wǎng) 基本醫(yī)療保險(xiǎn)】第一章 總則

第一條 為建立健全我市全民醫(yī)療保障體系，滿足城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療需求，根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)范圍的指導(dǎo)意見》(國(guó)辦發(fā)〔2008〕 119號(hào))、《山西省人民政府關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的實(shí)施意見》(晉政發(fā)〔2007〕37號(hào))和《山西省人民政府辦公廳關(guān)于將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)范圍的通知》(晉政辦發(fā)〔2008〕99號(hào))等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度應(yīng)堅(jiān)持以下原則：

(一)堅(jiān)持家庭繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合的原則;

(二)堅(jiān)持群眾自愿、政府引導(dǎo)的原則;

(三)堅(jiān)持以收定支、收支平衡的原則;

(四)堅(jiān)持權(quán)利和義務(wù)相對(duì)等的原則;

(五)堅(jiān)持低費(fèi)率、廣覆蓋、保大病的原則。

第三條 我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，市、縣(市、區(qū))兩級(jí)經(jīng)辦，全市統(tǒng)一政策，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一基金管理。

第四條 市勞動(dòng)保障部門是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的行政主管部門，負(fù)責(zé)研究制定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，做好制度實(shí)施、綜合協(xié)調(diào)、業(yè)務(wù)管理與政策宣傳工作。市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作。各縣(市、區(qū))勞動(dòng)保障部門及其所屬的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民的身份認(rèn)定、參保登記、代收保險(xiǎn)費(fèi)、待遇支付等工作。

市財(cái)政部門負(fù)責(zé)制定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政補(bǔ)助政策，做好政府補(bǔ)助資金的預(yù)算，確保財(cái)政補(bǔ)助資金及時(shí)到位。

市教育部門負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)城鎮(zhèn)各級(jí)各類學(xué)校學(xué)生參保及繳費(fèi)等工作。

市公安部門負(fù)責(zé)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員的戶籍認(rèn)定和提供相關(guān)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)工作。

市民政部門負(fù)責(zé)對(duì)城鎮(zhèn)低收入家庭60周歲以上老年人和低保對(duì)象身份認(rèn)定，并及時(shí)提供相關(guān)動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù);會(huì)同有關(guān)部門做好城市困難居民醫(yī)療救助與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的銜接。

市衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理和監(jiān)督，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，全面提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，為城鎮(zhèn)居民提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。

市殘聯(lián)負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民中重度殘疾人員身份認(rèn)定，并及時(shí)提供相關(guān)動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)。

市宣傳、發(fā)展改革、物價(jià)、藥監(jiān)等部門按照各自的職責(zé)，協(xié)同做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

第五條 建立全市統(tǒng)一的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)，對(duì)數(shù)據(jù)集中管理，經(jīng)辦服務(wù)向縣(市、區(qū))勞動(dòng)保障所和社區(qū)延伸，提高工作效率和服務(wù)質(zhì)量。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基層工作機(jī)構(gòu)設(shè)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道、社區(qū)和學(xué)校(幼兒園)，并設(shè)專人具體負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)代辦業(yè)務(wù)。

第二章 參保范圍和對(duì)象

第六條 本辦法所指的參保對(duì)象為具有本市城鎮(zhèn)戶口，不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的學(xué)生、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民等。

第七條 符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保條件的人員辦理參保登記時(shí)須提供《戶口簿》、《居民身份證》、學(xué)籍證明等有效證件;享受城鎮(zhèn)低保的人員、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人員及低收入家庭60周歲以上的老年人等困難城鎮(zhèn)居民，還須提供相關(guān)部門出具的有效證件和證明材料。

第八條 學(xué)生由其所在學(xué)校統(tǒng)一組織參保繳費(fèi)，按學(xué)校的隸屬關(guān)系由專人到市或縣(市、區(qū))醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保手續(xù);其他城鎮(zhèn)居民到其戶口所在地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道或社區(qū)辦理參保手續(xù)。

第三章基金籌集

第九條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基金籌集堅(jiān)持個(gè)人(家庭)繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合的原則;大學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，按照我市在校學(xué)生的相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。具體標(biāo)準(zhǔn)如下：

(一)在校學(xué)生及18周歲以下非在校城鎮(zhèn)居民每人每年100元，其中：中央財(cái)政補(bǔ)助40元，省級(jí)財(cái)政補(bǔ)助20元，市、縣(市、區(qū))財(cái)政補(bǔ)助20元(市財(cái)政對(duì)城區(qū)、陵川縣補(bǔ)助70%，對(duì)其他縣、市補(bǔ)助40%，對(duì)市直學(xué)校在校學(xué)生全額補(bǔ)助)，個(gè)人繳納20元。

(二)在校學(xué)生及18周歲以下非在校城鎮(zhèn)居民中的低保對(duì)象或重度殘疾人每人每年100元，其中：中央財(cái)政補(bǔ)助45元(含補(bǔ)助家庭繳費(fèi)部分5元)，省級(jí)財(cái)政補(bǔ)助25元(含補(bǔ)助家庭繳費(fèi)部分5元)，市、縣(市、區(qū))財(cái)政補(bǔ)助30元(含補(bǔ)助家庭繳費(fèi)部分10元)(市財(cái)政對(duì)城區(qū)、陵川縣補(bǔ)助70%，對(duì)其他縣、市補(bǔ)助40%，對(duì)市直學(xué)校在校學(xué)生全額補(bǔ)助)，個(gè)人不繳費(fèi)。

(三)成年居民每人每年280元，其中：中央財(cái)政補(bǔ)助40元，省級(jí)財(cái)政補(bǔ)助20元，市、縣(市、區(qū))財(cái)政補(bǔ)助100元(市財(cái)政對(duì)城區(qū)、陵川縣補(bǔ)助70%，對(duì)其他縣、市補(bǔ)助40%)，個(gè)人繳納120元。

(四)成年低保對(duì)象每人每年280元，其中：中央財(cái)政補(bǔ)助70元(含補(bǔ)助家庭繳費(fèi)部分30元)，省級(jí)財(cái)政補(bǔ)助50元(含補(bǔ)助家庭繳費(fèi)部分30元)，市、縣(市、區(qū))財(cái)政補(bǔ)助130元(含補(bǔ)助家庭繳費(fèi)部分30元)(市財(cái)政對(duì)城區(qū)、陵川縣補(bǔ)助70%，對(duì)其他縣、市補(bǔ)助40%)，個(gè)人繳納30元。

(五)喪失勞動(dòng)能力的重度成年殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人等困難城鎮(zhèn)居民每人每年280元，其中：中央財(cái)政補(bǔ)助70元(含補(bǔ)助家庭繳費(fèi)部分30元)，省級(jí)財(cái)政補(bǔ)助50元(含補(bǔ)助家庭繳費(fèi)部分30元)，市、縣(市、區(qū))財(cái)政補(bǔ)助160元(含補(bǔ)助家庭繳費(fèi)部分60元)(市財(cái)政對(duì)城區(qū)、陵川縣補(bǔ)助70%，對(duì)其他縣、市補(bǔ)助40%)，個(gè)人不繳費(fèi)。

第十條 享受本辦法第九條規(guī)定財(cái)政補(bǔ)助的人員，各項(xiàng)補(bǔ)助不能重復(fù)享受，具體補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)采取就高不就低的原則。鼓勵(lì)有條件的縣(市、區(qū))財(cái)政對(duì)城鎮(zhèn)居民個(gè)人繳費(fèi)部分適當(dāng)給予補(bǔ)助。

第十一條 鼓勵(lì)有條件的用人單位對(duì)其職工家屬參保給予適當(dāng)補(bǔ)助。

第十二條 為解決最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，城鎮(zhèn)居民在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上可同時(shí)參加大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)(具體辦法由市勞動(dòng)保障局負(fù)責(zé)制定)。

第十三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度為每年1月1日至12月31日。參保居民應(yīng)于每年9月1日至12月20日前按繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)一次性繳納次年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，自次年1月1日起享受全年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;在下一年度內(nèi)按規(guī)定連續(xù)繳費(fèi)的，可從次年1月1日起連續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。超過規(guī)定時(shí)間繳費(fèi)的參保人員，自繳費(fèi)當(dāng)月起滿6個(gè)月后方可享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。新生兒入戶后30日內(nèi)辦理參保繳費(fèi)手續(xù)，自繳費(fèi)次月起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)啟動(dòng)后，2009年參保并足額繳費(fèi)的，從參保繳費(fèi)的次月起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)一經(jīng)繳納不再退還。

第四章 醫(yī)療待遇

第十四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金(以下簡(jiǎn)稱統(tǒng)籌基金)的使用范圍應(yīng)符合山西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍標(biāo)準(zhǔn)。統(tǒng)籌基金主要用于支付參保城鎮(zhèn)居民(以下簡(jiǎn)稱參保居民)符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用、門診慢性病醫(yī)療費(fèi)用和在校學(xué)生意外傷害事故急診門診費(fèi)用。門診慢性病管理辦法和在校學(xué)生意外傷害事故管理辦法由市勞動(dòng)保障部門制定。

第十五條 對(duì)參保居民發(fā)生的符合規(guī)定的住院和門診慢性病醫(yī)療費(fèi)用以及在校學(xué)生意外傷害事故急診門診費(fèi)用，統(tǒng)籌基金實(shí)行起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額控制。

第十六條 參保居民患病住院治療，統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)為：三級(jí)醫(yī)院500元，二級(jí)醫(yī)院300元，一級(jí)醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心100元。參保居民在一個(gè)參保年度內(nèi)多次住院的，第一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)由個(gè)人負(fù)擔(dān);第二次住院起付標(biāo)準(zhǔn)由個(gè)人負(fù)擔(dān)50%;第三次及以上住院起付標(biāo)準(zhǔn)由統(tǒng)籌基金支付。在一個(gè)參保年度內(nèi)統(tǒng)籌基金累計(jì)最高支付限額為3.2萬(wàn)元。

起付標(biāo)準(zhǔn)以上的住院醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金分別按三級(jí)醫(yī)院50%、二級(jí)醫(yī)院60%、一級(jí)醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心70%的標(biāo)準(zhǔn)支付。城鎮(zhèn)居民連續(xù)繳費(fèi)滿兩年的，從第三年起待遇支付每年可增加1%,最高增加5%。

急診、搶救病人可在就近的非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診住院，待病情穩(wěn)定后必須轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療。

參保居民因病情需要轉(zhuǎn)外地就醫(yī)，須由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)院手續(xù)，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批備案。發(fā)生的統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付比例按上述標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)5%。

第十七條 參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的在校學(xué)生發(fā)生的意外傷害事故，治療終結(jié)后，急診門診費(fèi)超過100元以上部分，統(tǒng)籌基金支付60%，統(tǒng)籌基金每年的最高支付限額為5000元。

第十八條 參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的育齡婦女，凡符合國(guó)家和我省生育政策而發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用，順產(chǎn)的統(tǒng)籌基金支付400元，剖腹產(chǎn)的統(tǒng)籌基金支付800元。

第十九條 參保居民因下列情形之一發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付：

1、在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的(急診除外);

2、中斷繳費(fèi)期間治療的;

3、未經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的;

4、不符合山西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍標(biāo)準(zhǔn)的;

5、患者住院未按規(guī)定期限結(jié)算的;

6、私自涂改處方或自行開方索取的;

7、在國(guó)外或者香港、澳門特別行政區(qū)以及臺(tái)灣地區(qū)治療的;

8、因違法犯罪、打架斗毆、酗酒、自殘、自殺、吸毒以及交通事故、醫(yī)療事故等進(jìn)行治療的;

9、按照國(guó)家和省規(guī)定應(yīng)當(dāng)由個(gè)人支付的。

第五章 醫(yī)療服務(wù)管理

第二十條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由市勞動(dòng)保障局市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定，市縣兩級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，明確各自的權(quán)利和義務(wù)。

第二十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立和完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)部管理制度，嚴(yán)格執(zhí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)政策規(guī)定和醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。配備專(兼)職管理人員，做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的內(nèi)部管理工作。

第二十二條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用的具體結(jié)算辦法由市勞動(dòng)保障部門另行制訂。、

第二十三條 設(shè)立由政府有關(guān)部門、參保居民、社會(huì)團(tuán)體、醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)等方面代表參加的醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)監(jiān)督組織機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理、服務(wù)、運(yùn)行的監(jiān)督。

第二十四條 由市勞動(dòng)保障部門制訂對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督考核制度，并組織醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期進(jìn)行考核，根據(jù)考核結(jié)果給予獎(jiǎng)勵(lì)或者處罰?？己霜?jiǎng)勵(lì)辦法由市勞動(dòng)保障部門另行制訂。

第二十五條 建立舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度。市勞動(dòng)保障部門要設(shè)立舉報(bào)電話和舉報(bào)箱，對(duì)違反城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的投訴舉報(bào)案件，應(yīng)當(dāng)及時(shí)調(diào)查核實(shí)，并按照有關(guān)規(guī)定處理。

第六章 基金管理

第二十六條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由下列各項(xiàng)構(gòu)成：

(一)參保居民個(gè)人繳納的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);

(二)各級(jí)財(cái)政的補(bǔ)助資金;

(三)社會(huì)各界扶持資助的資金;

(四)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的利息收入;

(五)法律、法規(guī)規(guī)定的其它收入。

第二十七條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理，?？顚Ｓ?，單獨(dú)建賬,獨(dú)立核算，不得擠占、挪用。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按國(guó)家規(guī)定免征利息稅。

第二十八條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全內(nèi)部管理制度，加強(qiáng)基金收支管理，并接受審計(jì)、財(cái)政、勞動(dòng)保障等部門以及社會(huì)各界的監(jiān)督。

第二十九條 各級(jí)人民政府要增加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的人員編制。

第三十條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所需經(jīng)費(fèi)由財(cái)政預(yù)算安排。為保證城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的正常開展，市、縣(市、區(qū))每年按本區(qū)域內(nèi)實(shí)際參保人數(shù)每人5元安排工作經(jīng)費(fèi)。

第七章 附則

第三十一條 市勞動(dòng)保障行政部門可根據(jù)我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況，會(huì)同有關(guān)部門對(duì)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)以及統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)等適時(shí)提出調(diào)整方案，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后實(shí)施。

第三十二條本辦法自2009年6月1日起施行。