【中國社保網(wǎng) 社會醫(yī)療保險】(2007年9月8日蘇州市人民政府第77次常務(wù)會議審議通過2007年10月17日蘇州市人民政府令第102號公布自2008年4月1日起施行)

第一章總則

第一條為保障全體社會成員的基本醫(yī)療需求，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障，建立與全面小康社會相適應(yīng)的可持續(xù)發(fā)展的社會醫(yī)療保險制度，促進(jìn)經(jīng)濟社會和諧發(fā)展，根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)，結(jié)合本市實際，制定本辦法。

第二條社會醫(yī)療保險由政府負(fù)責(zé)組織與實施，遵循以下原則：社會醫(yī)療保險水平與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng);用人單位及其職工和其他社會成員應(yīng)當(dāng)參加社會醫(yī)療保險;社會醫(yī)療保險實行屬地管理;社會醫(yī)療保險費根據(jù)用人單位、個人和財政的承受能力合理分擔(dān);建立以基本醫(yī)療保險為基礎(chǔ)，補充醫(yī)療保險和社會醫(yī)療救助相結(jié)合的多層次社會醫(yī)療保險制度。

第三條市勞動和社會保障局(以下簡稱勞動保障行政部門)負(fù)責(zé)全市社會醫(yī)療保險政策的制定、組織實施、監(jiān)督管理以及醫(yī)療保險基金的征繳管理和監(jiān)督檢查?？h級市勞動保障行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域醫(yī)療保險管理工作。市、縣級市社會保險基金管理中心(以下簡稱社保經(jīng)辦機構(gòu))具體承辦社會醫(yī)療保險基金的征收、使用、管理、檢查等醫(yī)療保險事務(wù)。

第四條衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督部門應(yīng)當(dāng)配合醫(yī)療保險制度改革，同步推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，探索按病種結(jié)付和精神病預(yù)付制度，加強醫(yī)藥衛(wèi)生從業(yè)人員職業(yè)道德教育，規(guī)范醫(yī)療和經(jīng)營行為，滿足參保人員的基本醫(yī)療服務(wù)需求。

第五條社會保障監(jiān)督委員會由財政、審計等部門和人大代表、政協(xié)委員、工會代表、參保人員代表等組成，依法對醫(yī)療保障政策執(zhí)行、基金管理等情況實施監(jiān)督。衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督、財政、物價、民政、公安等部門按照各自職責(zé)，做好社會醫(yī)療保險管理工作。

第二章參保范圍與對象

第六條根據(jù)參保對象及其繳費水平的不同，社會醫(yī)療保險分為職工醫(yī)療保險、居民醫(yī)療保險、學(xué)生醫(yī)療保險。

第七條職工醫(yī)療保險是強制性社會保險。本市行政區(qū)域的國家機關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、企業(yè)、民辦非企業(yè)單位、個體工商戶等組織(以下簡稱用人單位)，應(yīng)當(dāng)按照屬地管理原則，依法參加職工醫(yī)療保險。

用人單位的在職職工、自謀職業(yè)者等靈活就業(yè)人員和退休人員(以下簡稱參保職工)，應(yīng)當(dāng)依法參加職工醫(yī)療保險。

六級以上殘疾軍人(以下簡稱殘疾軍人)參加職工醫(yī)療保險的，可以按規(guī)定享受職工醫(yī)療保險優(yōu)撫政策。

在本市辦理就業(yè)登記的外籍人員和港、澳、臺人員，可以按規(guī)定參加職工醫(yī)療保險。

第八條居民醫(yī)療保險是由政府組織，個人繳費與財政補助相結(jié)合的醫(yī)療保險制度。參保對象為下列人員：

(一)具有本市戶籍，未享受職工醫(yī)療保險待遇，男年滿60周歲、女年滿50周歲以上的城鎮(zhèn)居民(以下簡稱老年居民)。

(二)具有本市戶籍，在勞動年齡范圍內(nèi)，持有《中華人民共和國殘疾人證》，并已完全喪失或大部分喪失勞動能力的殘疾人員(以下簡稱重癥殘疾人)。

(三)本市1957年底前參加工作，1961年至1965年期間精減退職，20世紀(jì)80年代初已辦理社會救濟證的人員(以下簡稱精減退職人員)。

(四)按照被征地農(nóng)民基本生活保障的有關(guān)規(guī)定，按月領(lǐng)取生活補助費和征地保養(yǎng)金的人員(以下簡稱征地保養(yǎng)人員)。

(五)具有本市戶籍，在勞動年齡范圍內(nèi)參加職工醫(yī)療保險確有困難的失業(yè)人員(以下簡稱失業(yè)人員)。

第九條學(xué)生醫(yī)療保險是由政府組織，家庭繳費，財政及用人單位共同補助的醫(yī)療保險制度。參保對象為下列人員：

(一)在本市托兒所、幼兒園、小學(xué)、初中、高中、中專、特殊學(xué)校、技校與職校(不含大專段)就讀的學(xué)生、兒童(以下簡稱中小學(xué)生);

(二)在本市各類高等院校中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本科學(xué)生和非在職研究生、高職高專學(xué)生、技校與職校的大專段學(xué)生(以下簡稱大學(xué)生);

(三)具有本市戶籍，年齡在18周歲以下的不在校少年兒童和嬰幼兒，以及父母為本市戶籍，子女在外地學(xué)校(不包括國外及港澳臺地區(qū)學(xué)校)就讀的學(xué)生(以下簡稱少兒)。

第十條離休干部醫(yī)療保障按國家和省市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，由社保經(jīng)辦機構(gòu)實行統(tǒng)籌管理。

第三章職工醫(yī)療保險

第十一條職工醫(yī)療保險基金包括基本醫(yī)療保險基金、地方補充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療費用社會共濟基金。

(一)基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位統(tǒng)一按照全部職工工資總額的9%繳納，在職職工按本人繳費工資的2%繳納，由用人單位按月從職工工資中代扣代繳。靈活就業(yè)人員由個人按照職工醫(yī)療保險繳費基數(shù)的11%按月繳納。職工醫(yī)療保險繳費基數(shù)的上下限由市勞動保障行政部門會同財政部門提出，報經(jīng)市政府批準(zhǔn)后每年公布。

(二)地方補充醫(yī)療保險費由用人單位(不包括由財政全額撥款的機關(guān)事業(yè)單位)繳費、靈活就業(yè)人員繳費、基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金劃轉(zhuǎn)和財政補貼組成。用人單位按照全部職工工資總額的1%按月繳納，社保經(jīng)辦機構(gòu)從基本醫(yī)療保險費率中劃出1%，按月轉(zhuǎn)入地方補充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金;各社會保險統(tǒng)籌地區(qū)(以下簡稱統(tǒng)籌地區(qū))本級財政按退休人員每人每年100元標(biāo)準(zhǔn)列入當(dāng)年財政預(yù)算，直接劃撥到地方補充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金專戶。靈活就業(yè)人員由個人按照靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險繳費基數(shù)的1%按月繳納。

(三)大額醫(yī)療費用社會共濟基金來源為參保職工每人每月5元，由在職職工和退休人員個人繳納。

由財政全額撥款的機關(guān)事業(yè)單位和人員在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上按有關(guān)規(guī)定享受國家公務(wù)員醫(yī)療補助。企業(yè)在按規(guī)定參加本統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，可以建立企業(yè)補充醫(yī)療保險，用于本單位參保人員個人負(fù)擔(dān)過重部分的補助。企業(yè)補充醫(yī)療保險費在工資總額3%以內(nèi)的部分，可以從成本中列支。

第十二條基本醫(yī)療保險基金劃分為醫(yī)療保險個人賬戶和基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金兩部分。

(一)社保經(jīng)辦機構(gòu)為參保職工建立醫(yī)療保險個人賬戶，個人賬戶的記入標(biāo)準(zhǔn)和使用范圍為：

1.在職職工個人賬戶按本人繳費工資總額的一定比例記入。其中：45周歲以下的職工按本人繳費工資總額的3%記入;45周歲以上(含45周歲)的職工，按本人繳費工資總額的4%記入。

2.退休人員個人賬戶按年齡段分別確定為：70周歲以下按全年800元記入;70周歲以上(含70周歲)按全年950元記入;建國前參加革命工作的老工人按全年1200元記入。從企業(yè)退休的勞動模范個人賬戶在以上標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上另行增加，其中：國家級勞動模范每人每年增加400元，省級勞動模范每人每年增加300元，市級勞動模范每人每年增加200元。

3.參保職工個人賬戶主要用于支付符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用。往年個人賬戶既可以用于支付符合規(guī)定的門診費用，也可以用于支付住院醫(yī)療費用中的自負(fù)部分。

4.參保職工個人賬戶往年結(jié)余金額超過3000元的，可以按自愿原則，于每年4月向市社保經(jīng)辦機構(gòu)提出申請，申領(lǐng)市全民健身活動中心的健身卡。往年賬戶結(jié)余在3000元以上6000元以下的，可以將不超過500元的個人賬戶資金轉(zhuǎn)入健身卡;往年賬戶結(jié)余在6000元以上的，可以將不超過1000元的個人賬戶資金轉(zhuǎn)入健身卡。健身卡僅限在定點運動場館進(jìn)行健身時使用，不得用于健身以外的其他消費。

5.凡養(yǎng)老金實行異地社會化發(fā)放、已辦理長期居住外地醫(yī)療手續(xù)、且未申請門診特定項目的退休人員，每年4月經(jīng)社保經(jīng)辦機構(gòu)核準(zhǔn)，通過養(yǎng)老金社會化發(fā)放渠道，一次性發(fā)放其醫(yī)療保險當(dāng)年預(yù)劃個人賬戶和往年賬戶余額。

(二)用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費除記入個人賬戶以外的部分，作為基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金，由社保經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一管理，統(tǒng)籌使用。基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金主要用于支付參保職工在定點醫(yī)療機構(gòu)住院以及門診特定項目的醫(yī)療費用。

第十三條參保職工在定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用由個人賬戶支付，個人賬戶用完后發(fā)生的門診醫(yī)療費用，在職職工累計自負(fù)600元、退休人員累計自負(fù)400元后，在2500元以內(nèi)由地方補充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按在職職工60%、退休人員70%的標(biāo)準(zhǔn)予以補助。

第十四條門診特定項目包括：尿毒癥透析、惡性腫瘤化療放療、器官移植后的抗排異藥物治療、重癥精神病(包括精神分裂癥、重癥抑郁癥、伴有精神病癥狀的躁狂癥、雙相情感障礙癥)、老年性白內(nèi)障以及家庭病床。以上門診特定項目經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)診斷，社保經(jīng)辦機構(gòu)確認(rèn)后，在結(jié)算年度內(nèi)發(fā)生的符合門診特定項目結(jié)付規(guī)定的費用，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按以下比例結(jié)付：

(一)尿毒癥透析、器官移植后抗排異藥物治療、惡性腫瘤化療放療的藥品及治療費用累計在4萬元(含4萬元)以內(nèi)的部分，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按90%的比例結(jié)付;4萬元以上至10萬元(含10萬元)以內(nèi)的部分，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按95%的比例結(jié)付。

(二)重癥精神病使用治療精神病藥品時所發(fā)生的費用，在2000元以內(nèi)的部分，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按90%的比例結(jié)付。

(三)老年性白內(nèi)障在門診行白內(nèi)障超聲乳化加人工晶體植入術(shù)的費用，在2400元以內(nèi)的部分，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按90%的比例結(jié)付。

(四)家庭病床的醫(yī)療費用以180天為一結(jié)算周期，每一結(jié)算周期起付標(biāo)準(zhǔn)為400元，超過起付標(biāo)準(zhǔn)累計在3000元以內(nèi)的費用，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按90%的比例結(jié)付。

第十五條在結(jié)算年度內(nèi)，參保職工在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的住院費用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以內(nèi)的部分，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和參保職工按比例結(jié)付：

(一)參保職工住院起付標(biāo)準(zhǔn)按不同等級醫(yī)院確定：市級及市級以上醫(yī)院首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為在職職工800元，退休人員700元;區(qū)(縣)級醫(yī)院、?？漆t(yī)院首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為在職職工600元，退休人員500元;鄉(xiāng)鎮(zhèn)等基層醫(yī)院首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為在職職工與退休人員均為400元。當(dāng)年第二次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為該院首次起付標(biāo)準(zhǔn)的50%;當(dāng)年第三次(含)以上住院的起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為200元。職工連續(xù)住院超過180天的，每180天作一次住院結(jié)算，超過180天的部分按再次住院處理。起付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的醫(yī)療費用由參保職工個人自負(fù)。

(二)參保職工住院費用超過起付標(biāo)準(zhǔn)，在最高支付限額10萬元以內(nèi)的費用，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金與個人按結(jié)算年度累計分段結(jié)付。其中4萬元(含4萬元)以下的部分，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按在職職工90%、退休人員95%的比例結(jié)付;4萬元以上至10萬元(含10萬元)的部分，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金都按95%的比例結(jié)付。

第十六條參保職工在結(jié)算年度內(nèi)符合規(guī)定的住院和門診特定項目醫(yī)療費用，累計超過10萬元以上的部分，由大額醫(yī)療費用社會共濟基金結(jié)付95%，個人自負(fù)5%。

第十七條殘疾軍人參加職工醫(yī)療保險個人不繳費，由用人單位按每人每年8000元標(biāo)準(zhǔn)，每年初一次性繳納。建立殘疾軍人專項基金，單獨核算、?？顚Ｓ?。

(一)社保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)為殘疾軍人建立模擬個人賬戶，每人每年1500元，殘疾軍人門診發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，先由個人賬戶支付，個人賬戶用完后再發(fā)生的費用由殘疾軍人專項基金結(jié)付90%，個人自負(fù)10%。模擬個人賬戶不屬于個人所有，不能繼承，當(dāng)年結(jié)余可結(jié)轉(zhuǎn)下年使用。

(二)殘疾軍人發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用，由殘疾軍人專項基金按95%的比例結(jié)付，個人自負(fù)5%。

(三)殘疾軍人因舊傷復(fù)發(fā)而發(fā)生的醫(yī)療費用，按工傷保險有關(guān)規(guī)定結(jié)付。

第四章居民醫(yī)療保險

第十八條參加居民醫(yī)療保險的人員統(tǒng)稱參保居民。居民醫(yī)療保險籌資標(biāo)準(zhǔn)由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟社會發(fā)展水平和各方面承受能力，合理確定，其中居民個人繳費不得高于40%，其余部分由財政予以補助。

(一)蘇州市區(qū)居民醫(yī)療保險繳費標(biāo)準(zhǔn)為550元。其中老年居民由個人每年繳納200元，財政按每人每年350元予以補助;2007年1月1日后戶籍遷入本市不足10年，無養(yǎng)老金與醫(yī)療保障的老年居民，可以參加居民醫(yī)療保險，醫(yī)療保險費由個人全額繳納。

第六十六條參保職工因工負(fù)傷的醫(yī)療費按工傷保險的有關(guān)規(guī)定結(jié)付，生育與計劃生育手術(shù)費用按生育保險有關(guān)規(guī)定結(jié)付，圍產(chǎn)期檢查費用按醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定結(jié)付。

第六十七條縣級市可以根據(jù)本辦法，結(jié)合各市實際，制定具體實施細(xì)則。

第六十八條本辦法自2008年4月1日起施行。2004年4月1日蘇州市人民政府發(fā)布的《蘇州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理辦法》同時廢止。