【中國社保網(wǎng) 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)】第一章總則

第一條為了完善城鎮(zhèn)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，保障參保人員基本醫(yī)療需求，根據(jù)《中華人民共和國勞動(dòng)法》、國務(wù)院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》等有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

第二條本辦法所稱城鎮(zhèn)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)，包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

第三條市、縣(區(qū))人民政府負(fù)責(zé)統(tǒng)一協(xié)調(diào)和綜合管理城鎮(zhèn)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

市勞動(dòng)保障行政部門主管本市城鎮(zhèn)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。市、縣(區(qū))勞動(dòng)保障行政部門按管理權(quán)限，負(fù)責(zé)本統(tǒng)籌地區(qū)的城鎮(zhèn)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作，其下設(shè)的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(以下簡稱經(jīng)辦機(jī)構(gòu))具體承辦城鎮(zhèn)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)。

發(fā)展和改革、財(cái)政、民政、衛(wèi)生、教育、食品和藥品監(jiān)督管理、稅務(wù)、物價(jià)、審計(jì)、公安等部門和工會(huì)組織應(yīng)當(dāng)在各自職責(zé)范圍內(nèi)，協(xié)助勞動(dòng)保障行政部門做好城鎮(zhèn)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

第四條本市城鎮(zhèn)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市、縣(區(qū))兩級(jí)統(tǒng)籌，制定統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

第五條城鎮(zhèn)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)根據(jù)用人單位、個(gè)人和政府財(cái)政的承受能力，合理確定籌資水平，并堅(jiān)持保障水平與本地經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)的原則，堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余和全覆蓋的原則。

第六條市勞動(dòng)保障行政部門根據(jù)本市經(jīng)濟(jì)發(fā)展和基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行情況，會(huì)同有關(guān)部門適時(shí)提出調(diào)整基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和相關(guān)待遇的意見，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)。

第七條建立城鎮(zhèn)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督組織，負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的執(zhí)行情況進(jìn)行社會(huì)監(jiān)督。醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督組織由人大代表、政協(xié)委員和政府有關(guān)部門、工會(huì)、用人單位、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店代表以及有關(guān)專家組成。

第二章城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

第八條城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)是政府強(qiáng)制性社會(huì)保險(xiǎn)。城鎮(zhèn)各類企業(yè)、個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織、民辦非企業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體(以下簡稱用人單位)及其從業(yè)人員(含單位退休退職人員、1～6級(jí)退役殘疾軍人)，以及靈活就業(yè)人員，應(yīng)當(dāng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，按照國家和省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第九條用人單位應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記手續(xù)，并按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

靈活就業(yè)人員應(yīng)當(dāng)?shù)奖救藨艏诘鼗蚓幼〉氐目h(區(qū))經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記手續(xù)，并按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第十條城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和在職職工共同按月繳納。用人單位按在職職工工資總額的9%繳納;在職職工按本人工資收入的2%繳納，由用人單位按月從職工工資中代扣代繳。退休人員個(gè)人不繳費(fèi)。

靈活就業(yè)人員按本市上年度在崗職工平均工資的11%按月繳費(fèi)。

第十一條用人單位繳納的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，企業(yè)從職工福利費(fèi)中列支;國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位和社會(huì)團(tuán)體按原資金渠道解決;其他用人單位按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

靈活就業(yè)人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由個(gè)人承擔(dān)。

第十二條城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶組成：

(一)統(tǒng)籌基金包括用人單位和靈活就業(yè)人員繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)扣除劃入個(gè)人帳戶后剩余部分以及滯納金、利息、財(cái)政補(bǔ)貼、一次性調(diào)節(jié)金和其他收入。

(二)個(gè)人帳戶包括參保人員個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、統(tǒng)籌基金中劃入的部分、一次性啟動(dòng)資金、利息和其他收入。個(gè)人帳戶的本金和利息歸個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。

統(tǒng)籌基金分別按在職職工本人繳費(fèi)基數(shù)和退休(職)人員本人上年度月平均養(yǎng)老金的一定比例按月劃入?yún)⒈Ｈ藛T個(gè)人帳戶。退休(職)人員個(gè)人帳戶低于最低劃帳額的，其差額部分由統(tǒng)籌基金按月補(bǔ)足。

第十三條用人單位首次參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定為參保人員繳納一次性啟動(dòng)資金。一次性啟動(dòng)資金全額劃入?yún)⒈Ｈ藛T個(gè)人帳戶。

退休人員人數(shù)占在職職工人數(shù)比例超過33%的用人單位，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)應(yīng)當(dāng)按規(guī)定繳納一次性基本醫(yī)療保險(xiǎn)調(diào)節(jié)資金。

用人單位參保前因病、非因工致殘完全喪失勞動(dòng)能力及其他按國家規(guī)定辦理提前退休的人員(根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定從事特殊工種提前退休的人員除外)，用人單位應(yīng)按規(guī)定為其一次性繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)至法定退休年齡。

參保后退休的人員，其在職期間繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)年限男不滿30年、女不滿25年的，靈活就業(yè)人員實(shí)際連續(xù)繳費(fèi)年限不滿10年的，在辦理退休手續(xù)時(shí)，用人單位或參保人員個(gè)人應(yīng)當(dāng)按規(guī)定一次性補(bǔ)足所差年份的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第十四條城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在本市各統(tǒng)籌地區(qū)流動(dòng)時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系可以按規(guī)定轉(zhuǎn)移，繳費(fèi)年限合并計(jì)算。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在辦理轉(zhuǎn)移手續(xù)時(shí)應(yīng)當(dāng)對(duì)參保人員個(gè)人帳戶進(jìn)行清算。

第十五條用人單位不得將已喪失或大部分喪失勞動(dòng)能力的患病人員，以新建勞動(dòng)關(guān)系為由參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第三章城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)

第十六條具有本市城鎮(zhèn)戶籍的下列人員，應(yīng)當(dāng)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)：

(一)未享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，男年滿60周歲、女年滿55周歲以上的城鎮(zhèn)居民;

(二)年滿16周歲以上，男60周歲、女55周歲以下且無固定職業(yè)、無穩(wěn)定收入、無社會(huì)保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)居民;

(三)各類在校中小學(xué)生(包括幼兒園、小學(xué)、初中、高中、職高、特殊學(xué)校)及嬰幼兒;

(四)非本市城鎮(zhèn)戶籍的進(jìn)城務(wù)工人員的子女，在本統(tǒng)籌地區(qū)中小學(xué)借讀且其父母一方已參加本統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)的;

(五)市屬全日制高等、中等?？圃盒?、技校等在校學(xué)生。

第十七條參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，應(yīng)當(dāng)?shù)奖救藨艏诘鼗蚓幼〉氐目h(區(qū))或街道(鎮(zhèn))經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保登記手續(xù)。

第十八條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)行政府補(bǔ)助與單位分擔(dān)、個(gè)人繳費(fèi)相結(jié)合。

財(cái)政對(duì)老年居民、享受最低生活保障待遇人員、重度殘疾人、學(xué)生兒童等對(duì)象繳費(fèi)給予補(bǔ)助。

用人單位對(duì)符合計(jì)劃生育政策的職工子女和供養(yǎng)直系親屬參保費(fèi)用部分分擔(dān)。

第十九條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按年繳納，每年11月1日至12月25日為繳費(fèi)期。在規(guī)定期限內(nèi)辦理參保登記手續(xù)并足額繳費(fèi)的，從繳費(fèi)次年的1月1日起享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第二十條建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，基金由財(cái)政補(bǔ)助資金、居民個(gè)人繳費(fèi)及利息等組成。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)不建立個(gè)人帳戶。

第四章農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)

第二十一條對(duì)已經(jīng)建立勞動(dòng)關(guān)系的農(nóng)民工，用人單位應(yīng)當(dāng)按規(guī)定為其參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn);對(duì)短期聘用和雇用的農(nóng)民工，用人單位或雇主必須為其參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)。

第二十二條用人單位參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定到統(tǒng)籌區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保登記，并按規(guī)定繳費(fèi)。

第二十三條農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行低費(fèi)率，以保當(dāng)期、保大病為主。

農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為本統(tǒng)籌地區(qū)上年度在崗職工平均工資的2%。農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)不建立個(gè)人帳戶。

農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位按月繳納。自繳費(fèi)次月起，參保農(nóng)民工可享受大病醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第五章補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

第二十四條參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，應(yīng)當(dāng)同時(shí)參加大病醫(yī)療救助。

大病醫(yī)療救助費(fèi)由參保人員(含退休、退職人員)個(gè)人每月按規(guī)定繳納。

大病醫(yī)療救助基金包括個(gè)人繳納的大病醫(yī)療救助費(fèi)、利息和其他收入。

第二十五條有條件的用人單位應(yīng)當(dāng)按規(guī)定建立企業(yè)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

用人單位為職工建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)所需費(fèi)用，在工資總額4%以內(nèi)的部分，依照規(guī)定從成本中列支。

第二十六條參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)的人員應(yīng)當(dāng)同時(shí)參加農(nóng)民工大病醫(yī)療互助保險(xiǎn)。

農(nóng)民工大病醫(yī)療互助費(fèi)由個(gè)人按規(guī)定繳納，用人單位負(fù)責(zé)代扣代繳。

第六章醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第二十七條參保人員身份發(fā)生變化，可以按規(guī)定在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)之間進(jìn)行轉(zhuǎn)接。具體轉(zhuǎn)接辦法由市勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同有關(guān)部門制定。

第二十八條城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員按下列規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇：

(一)普通門診費(fèi)用由個(gè)人帳戶或個(gè)人支付;

(二)門診慢性病費(fèi)用在起付標(biāo)準(zhǔn)以上的按規(guī)定實(shí)行限額補(bǔ)助;

(三)門診特定項(xiàng)目費(fèi)用按規(guī)定比例支付;

(四)門診精神病、門診艾滋病費(fèi)用按規(guī)定實(shí)行定額補(bǔ)助;

(五)住院費(fèi)用在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的，由參保人員、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、大病醫(yī)療救助基金按規(guī)定比例支付;

(六)家庭病床費(fèi)用實(shí)行限額補(bǔ)助;

(七)其他基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十九條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員按下列規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇：

(一)門診和門診大病費(fèi)用在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的，實(shí)行限額補(bǔ)助;

(二)住院費(fèi)用在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的，由參保人員、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定比例支付;

(三)其他基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第三十條農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員按規(guī)定享受門診大病和住院待遇。

門診大病和住院費(fèi)用在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的，按規(guī)定支付。

第三十一條城鎮(zhèn)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額和個(gè)人自付比例標(biāo)準(zhǔn)由統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同有關(guān)部門制定。

第三十二條城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的門診慢性病、門診特定項(xiàng)目、門診精神病、門診艾滋病、家庭病床的范圍，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)的門診大病病種，按統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，并實(shí)行申請(qǐng)準(zhǔn)入和備案管理。

第三十三條城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍按國家和省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，醫(yī)療服務(wù)范圍參照國家和省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

治療性醫(yī)院制劑的準(zhǔn)入和藥品、醫(yī)療服務(wù)的自付比例由統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同衛(wèi)生、藥品監(jiān)管等部門確定。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在上述目錄范圍內(nèi)用藥和享受醫(yī)療服務(wù)的，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定支付費(fèi)用。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員的用藥和醫(yī)療服務(wù)范圍，參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第五十五條用人單位違反本辦法第十五條規(guī)定的，該參保人員的醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系無效，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)向用人單位追回基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金已支付的費(fèi)用，勞動(dòng)保障行政部門可以對(duì)用人單位處以5000元以上10000元以下的罰款。

第五十六條參保人員違反本辦法第三十八條第三款規(guī)定的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法追回基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金已支付的費(fèi)用。勞動(dòng)保障行政部門可以對(duì)參保人員處以基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付額1倍以上3倍以下的罰款。

第五十七條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店違反本辦法第四十一條規(guī)定，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇或者騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法追回醫(yī)療保險(xiǎn)基金已支付的費(fèi)用。勞動(dòng)保障行政部門可以對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處以5000元以上30000元以下的罰款，對(duì)定點(diǎn)零售藥店處以1000元以上10000元以下的罰款;情節(jié)嚴(yán)重的，暫?；蛘呷∠涠c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店資格，并向社會(huì)公布。

第五十八條勞動(dòng)保障行政部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及政府其他部門工作人員玩忽職守、濫用職權(quán)、徇私舞弊，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失，或者侵害用人單位、參保人員利益的，由其所在單位或者上級(jí)主管部門給予行政處分;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第五十九條當(dāng)事人對(duì)勞動(dòng)保障行政部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的處理決定、處罰決定不服的，可以依法申請(qǐng)復(fù)議或提起訴訟。

第十一章附則

第六十條因大規(guī)模暴發(fā)性傳染病或大規(guī)模自然災(zāi)害等不可抗拒因素造成的醫(yī)療費(fèi)用，按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第六十一條用人單位中的老紅軍、離休人員的醫(yī)療待遇按國家和省市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

部省屬高等院校在校學(xué)生的醫(yī)療待遇按國家和省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第六十二條市勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同有關(guān)部門根據(jù)本辦法制定實(shí)施細(xì)則。

第六十三條江寧區(qū)、浦口區(qū)、六合區(qū)、溧水縣、高淳縣可以根據(jù)本辦法，結(jié)合本地實(shí)際制定實(shí)施辦法。

第六十四條本辦法自2008年4月1日起施行。本辦法施行前本市制定的有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。