無(wú)憂保早報(bào):定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)是實(shí)施醫(yī)療服務(wù)行為的主體，是醫(yī)保管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，關(guān)乎醫(yī)保基金的運(yùn)行質(zhì)量。如何確保對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)施科學(xué)管理？如何采取有效措施提高醫(yī)保部門(mén)的管理服務(wù)水平和監(jiān)督能力？

　　帶著這些問(wèn)題，記者日前采訪了云南省楚雄州醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心主任文金華。

　　從 “準(zhǔn)入管理” 轉(zhuǎn)向 “動(dòng)態(tài)管理”

　　記者： 按照國(guó)務(wù)院有關(guān)要求， 從2016年起， 各地取消了醫(yī)保定點(diǎn)資格的行政審批，對(duì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)行協(xié)議管理。楚雄州醫(yī)保中心是如何強(qiáng)化協(xié)議管理工作的？

　　文金華：我州結(jié)合實(shí)際及時(shí)制定了 《楚雄州醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法》和 《楚雄州醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議簽訂工作規(guī)程》， 嚴(yán)格按照 《辦法》 和 《規(guī)程》 開(kāi)展服務(wù)協(xié)議簽訂工作，統(tǒng)一修改制定全州服務(wù)協(xié)議范本，完善細(xì)化服務(wù)協(xié)議內(nèi)容和相關(guān)控制指標(biāo)，強(qiáng)化轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率、費(fèi)用超支分擔(dān)比例、 目錄內(nèi)藥品使用率、?？茩z查治療費(fèi)用占比等關(guān)鍵指標(biāo)管理控制， 從源頭上控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)，將付費(fèi)方式、付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)算辦法以及風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)辦法等作為核心內(nèi)容，由各個(gè)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與 “兩定機(jī)構(gòu)” 一年一簽。2016年， 全州醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與236家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和500家定點(diǎn)零售藥店簽訂了服務(wù)協(xié)議。

　　通過(guò)完善服務(wù)協(xié)議，我州明確了經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)雙方的權(quán)利義務(wù)， 規(guī)范了醫(yī)?；鸸芾砗投c(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，將過(guò)去兩定機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入管理轉(zhuǎn)向動(dòng)態(tài)管理。

　　費(fèi)用總額控制強(qiáng)約束 責(zé)任分擔(dān)機(jī)制防風(fēng)險(xiǎn)

　　記者：醫(yī)保結(jié)算方式一直是兩定管理中的重要環(huán)節(jié)。楚雄州是如何科學(xué)設(shè)置各項(xiàng)指標(biāo)，確保醫(yī)保付費(fèi)的合理性、科學(xué)性？

　　文金華：幾年來(lái)，我們按照 “以收定支、收支平衡、 略有結(jié)余”的原則，根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)類型、級(jí)別、服務(wù)內(nèi)容、 服務(wù)能力以及承擔(dān)的服務(wù)總量，依據(jù)統(tǒng)籌基金的收入規(guī)模和實(shí)際支付能力，通過(guò)談判協(xié)商的辦法，在不突破當(dāng)年預(yù)算支出計(jì)劃指標(biāo)的前提下，將醫(yī)?；痤A(yù)算指標(biāo)分解落實(shí)到各定點(diǎn)醫(yī)院。在總量控制下，實(shí)行 “按服務(wù)單元付費(fèi)” “按病種付費(fèi)”等多種方式同時(shí)施行的復(fù)合型、多元化付費(fèi)方式，不斷提高醫(yī)保付費(fèi)的合理性、 科學(xué)性。

　　在確定總額控制過(guò)程中，我們注重三個(gè)方面：一是注重科學(xué)設(shè)置總額控制指標(biāo)。 根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別、 業(yè)務(wù)性質(zhì)、 服務(wù)能力、服務(wù)質(zhì)量等方面科學(xué)測(cè)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，合理確定每家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用控制總額。 二是注重考核結(jié)果的運(yùn)用。我們把日常監(jiān)管違規(guī)處罰情況、年終考核結(jié)果、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理評(píng)定結(jié)果與總額基數(shù)分配相掛鉤。三是注重友好協(xié)商談判機(jī)制。在確定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具體數(shù)據(jù)和醫(yī)保服務(wù)協(xié)議關(guān)鍵控制指標(biāo)時(shí)，我們堅(jiān)持做到以談判的方式面對(duì)面溝通交流，合理確定各項(xiàng)指標(biāo)，使整項(xiàng)工作在友好、和諧氛圍中推進(jìn)。

　　記者：近年來(lái)，控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)，確?；鸢踩椒€(wěn)運(yùn)行，成為各地共同面臨的現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)。楚雄州是如何解決這一難題的？

　　文金華：為強(qiáng)化基金管理責(zé)任，我州出臺(tái)了 《楚雄州人民政府關(guān)于建立城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理責(zé)任分擔(dān)機(jī)制的通知》，全面建立了醫(yī)保基金管理責(zé)任分擔(dān)機(jī)制。在年初與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議時(shí)，我們把責(zé)任分擔(dān)機(jī)制及時(shí)充實(shí)到服務(wù)協(xié)議中，明確了與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用 “總額控制，定額管理， 按月結(jié)算，超支分擔(dān)”與 “按病種結(jié)算”相結(jié)合的結(jié)算辦法， 對(duì)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)超出費(fèi)用總額控制部分費(fèi)用實(shí)行按比例超支分擔(dān)， 促使定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升控費(fèi)意識(shí)，主動(dòng)加強(qiáng)控費(fèi)管理，有力控制了醫(yī)療費(fèi)用不合理支出和不合理增長(zhǎng)。

　　智能監(jiān)控審核提效率 日常監(jiān)管稽核促規(guī)范

　　記者：請(qǐng)您介紹一下，楚雄州在醫(yī)保智能監(jiān)控審核方面的具體實(shí)踐？

　　文金華：今年5月，我們啟動(dòng)了醫(yī)保智能監(jiān)控審核系統(tǒng)， 對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)上傳的全部醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算信息進(jìn)行智能化審核，篩查出違規(guī)信息后再由人工復(fù)核處理，從而實(shí)現(xiàn)了對(duì)所有醫(yī)療服務(wù)的事后、事中、事前全程監(jiān)控。這有效解決了對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核標(biāo)準(zhǔn)和尺度不一致的問(wèn)題，彌補(bǔ)了原來(lái)人工抽樣審核范圍有限、 工作量大、無(wú)法全部審核的缺點(diǎn)，是我州定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)監(jiān)管能力的一大進(jìn)步。

　　記者：日常監(jiān)管和專項(xiàng)檢查是規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為的有效手段。楚雄州在這方面積累了哪些經(jīng)驗(yàn)？

　　文金華：我州各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)堅(jiān)持日常監(jiān)管和專項(xiàng)檢查相結(jié)合、定期或不定期抽查相結(jié)合的方式，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行日常信息審核、實(shí)地監(jiān)督檢查，查看定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在過(guò)度檢查治療，是否存在掛床、編造病例、虛增住院人數(shù)和天數(shù)、冒名頂替，是否存在違規(guī)加價(jià)、亂檢查亂收費(fèi)、 編造病歷套取醫(yī)?；鹦袨?，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理，對(duì)有疑點(diǎn)費(fèi)用進(jìn)行專項(xiàng)稽查，從源頭上解決了不合理用藥、過(guò)度檢查、過(guò)度治療、 轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用、掛床住院、分解住院等問(wèn)題，規(guī)范了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療服務(wù)行為。

　　為充分發(fā)揮醫(yī)院醫(yī)保部門(mén)的職能作用，我們采取與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月通報(bào)一次情況、每季度召開(kāi)一次座談會(huì)、年度舉行一次考核會(huì)的方式，加強(qiáng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的溝通交流，及時(shí)通報(bào)反饋相關(guān)情況。

　　我們還建立了醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用實(shí)時(shí)跟蹤預(yù)警分析機(jī)制， 定期分析定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制運(yùn)行情況，及時(shí)跟蹤服務(wù)協(xié)議關(guān)鍵指標(biāo)的進(jìn)展情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及早提醒，及早督促，及時(shí)整改。

　　我們根據(jù)日常審核及監(jiān)管情況，及時(shí)向協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通報(bào)違規(guī)、違約問(wèn)題，嚴(yán)格按照相關(guān)政策規(guī)定和服務(wù)協(xié)議， 嚴(yán)肅處理違規(guī)行為，促使定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)加強(qiáng)控費(fèi)管理，有效地遏制了醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)勢(shì)頭。

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