無憂保資訊：目前廣東各地的醫(yī)保制度,根據(jù)群體主要分為職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保(由早期的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合合并而來),二者的繳費標準和待遇都不盡相同。根據(jù)省人社廳公布的2015年度社保信息,截至2015年末,全省基本醫(yī)療保險10136.02萬人,其中城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險3711.85萬人、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險6424.17萬人。

　　根據(jù)《指導意見》透露的時間表:2016年,有條件的市啟動試點,建立城鄉(xiāng)一體化醫(yī)保制度。2017年,在總結(jié)完善試點經(jīng)驗的基礎(chǔ)上,進一步在有條件的市擴大試點。到“十三五”末,全省全面建立城鄉(xiāng)一體化醫(yī)保制度,統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資標準、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)。基本醫(yī)療保險參保率穩(wěn)定在98%以上。職工和城鄉(xiāng)居民基本險政策范圍內(nèi)支付比例統(tǒng)一為不低于80%。

　　并軌后的城鄉(xiāng)一體化醫(yī)保制度,原則上由基本險和補充險構(gòu)成?；倦U是主體制度,確保參保人享受基本醫(yī)療保險和大病保險保障。補充險是輔助制度,可在基本險的基礎(chǔ)上為參保人提供補充待遇,“確保原職工醫(yī)保待遇不降低”。

　　《指導意見》表示,與用人單位建立勞動關(guān)系的職工和各統(tǒng)籌地區(qū)戶籍城鄉(xiāng)居民(包括在當?shù)亟邮苋罩平逃漠惖貞艏笾袑W生)等應(yīng)參加基本險。靈活就業(yè)人員可以職工身份參加就業(yè)地的基本險。失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間,參加其失業(yè)前失業(yè)保險關(guān)系所在地的基本險,費用從失業(yè)保險基金中支付。補充險的參保范圍由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)實際自行確定。

　　單位與個人按75% 25%分擔繳費

　　對于市民關(guān)注的籌資標準問題,《指導意見》表示,基本險、補充險的具體繳費比例由各市根據(jù)實際確定,逐步統(tǒng)一職工和城鄉(xiāng)居民的基本險繳費標準。原則上用人單位或財政與個人的分擔比例約為75% 25%。貫徹落實供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革要求,將用人單位繳費比例下調(diào)到5.5%左右。有條件的市可探索與城鄉(xiāng)居民可支配收入相掛鉤的籌資機制。

　　對比現(xiàn)行籌資標準,用人單位負擔的繳費比例有所下降,而職工個人的繳費比例略有上升。以廣州地區(qū)為例,現(xiàn)行職工醫(yī)保個人繳費標準為2%,用人單位繳費標準為8%(目前廣州地區(qū)用人單位醫(yī)保繳費費率階段性下調(diào)至7%)。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保方面,廣州城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政和個人的分擔比例為1.32% 0.55%(相當于2.4 1)。

　　根據(jù)《指導意見》,職工參加基本險由用人單位和個人共同繳費,用人單位以本單位職工工資總額為繳費基數(shù),職工以本人工資作為繳費基數(shù)。城鄉(xiāng)居民參加基本險實行個人繳費和政府補助相結(jié)合。以職工身份參保的靈活就業(yè)人員以及異地務(wù)工人員學齡前子女,由本人繳費。

　　其中,特困供養(yǎng)人員、低保對象、喪失勞動能力的殘疾人、貧困殘疾人、嚴重精神障礙患者、低收入家庭中60周歲以上的老年人和未成年人以及低收入重病患者等困難居民(簡稱“困難居民”)參加基本險,由財政全額補助;在本省就讀的異地務(wù)工人員子女參加基本險,享受同等財政補助政策。

　　基層看病報銷比例不低于90%

　　并軌后醫(yī)保待遇如何呢?《指導意見》表示,城鄉(xiāng)一體化醫(yī)保制度包括基本待遇和大病保險待遇?；敬鲇糜谥Ц秴⒈Ｈ俗≡?、門診特定病種、普通門診醫(yī)療費用。大病保險待遇按國家和省相關(guān)政策執(zhí)行。逐步提高城鄉(xiāng)居民政策范圍內(nèi)支付比例,到“十三五”期末職工和城鄉(xiāng)居民政策范圍內(nèi)支付比例統(tǒng)一為不低于80%。年度最高支付限額為統(tǒng)籌地區(qū)上年度在崗職工年平均工資的8倍。

　　據(jù)了解,根據(jù)目前廣州市的政策,職工醫(yī)保住院費用政策范圍內(nèi)支付比例為80%,而城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的政策范圍內(nèi)支付比例為75%左右。這意味著,改革后,城鄉(xiāng)居民的報銷水平將提高。此外,目前廣州職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金對住院、指定單病種、門特、門慢及普通門診發(fā)生的符合規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費用,累計最高支付限額為上年度本市在崗職工年平均工資的6倍。這意味著,改革后職工的最高支付限額或?qū)?倍提高到8倍。

　　《指導意見》還表示,將積極探索待遇水平與連續(xù)參保時間掛鉤的激勵機制,對連續(xù)參保繳費達一定年限的參保人,可適當提高其政策范圍內(nèi)支付比例或年度最高支付限額。

　　此外,為鼓勵基層首診,《指導意見》表示,在不同級別醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實行不同的起付標準和支付比例,原則上住院和門診特定病種政策范圍內(nèi)支付比例差距在10個百分點左右,在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的支付比例不低于90%。對按規(guī)定轉(zhuǎn)診的住院參保人可以連續(xù)計算起付線。除經(jīng)批準異地居住和駐外工作(學習)人員以及急診、搶救外,對未經(jīng)轉(zhuǎn)診到統(tǒng)籌區(qū)外治療的參保人,基本險(含大病保險)政策范圍內(nèi)支付比例降低一半以上。

　　政策亮點

　　外來工學齡前子女也可在粵參保

　　值得注意的是,《指導意見》還對異地務(wù)工人員子女的參保政策進行了完善。規(guī)定:參加廣東省社會保險的異地務(wù)工人員,其在廣東省就讀的子女可參加學校所在統(tǒng)籌地區(qū)的基本險,其共同生活的學齡前子女可參加父母社會保險關(guān)系所在統(tǒng)籌地區(qū)的基本險。

　　據(jù)了解,根據(jù)廣州現(xiàn)行醫(yī)保政策,擁有本市學籍的外來工子女可參加廣州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。而此前,外來工子女的學齡前子女因不具備廣州市戶籍,無法在廣州市參加醫(yī)保。不過依據(jù)《指導意見》還有一個潛在前提——父母需參保,也即,外來工子女在粵參保須滿足兩大前提:與父母共同在粵生活、父母已在粵參加社會保險。

　　《指導意見》還表示,在本省就讀的異地務(wù)工人員子女參加基本險,享受同等財政補助政策。

　　跨省異地安置退休人員住院醫(yī)療費用有望直接結(jié)算

　　在統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)方面,《指導意見》表示,將統(tǒng)一管理辦法、經(jīng)辦規(guī)程和服務(wù)流程,同時,推進分散式、下沉式服務(wù)網(wǎng)絡(luò),將經(jīng)辦服務(wù)功能向街道、社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村延伸,實現(xiàn)參保繳費、政策咨詢、零星報銷等“一站式”便捷服務(wù)。

　　此外,建設(shè)集管理、決策、應(yīng)用三大功能的醫(yī)療保險大數(shù)據(jù)信息平臺。推行醫(yī)保智能監(jiān)控,實現(xiàn)事前提示、事中監(jiān)督、事后追責。全面實現(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算、費用統(tǒng)一清算,推進跨省異地安置退休人員住院醫(yī)療費用直接結(jié)算。加快推進社會保障卡“一卡通”,實現(xiàn)參保人持卡參保繳費、就醫(yī)購藥、自助查詢等。

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