無(wú)憂保資訊：大病保險(xiǎn)的快速發(fā)展難掩經(jīng)營(yíng)過(guò)程中存在的定位不清、統(tǒng)籌層級(jí)低、醫(yī)療管控力度小、保障政策不統(tǒng)一、經(jīng)辦險(xiǎn)企能力不足五大癥結(jié)。昨日，保監(jiān)會(huì)一連下發(fā)五個(gè)文件，在投標(biāo)管理、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、財(cái)務(wù)核算、風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)、市場(chǎng)退出五個(gè)方面出細(xì)則來(lái)圍堵漏洞。

　　大病醫(yī)保發(fā)展快連發(fā)五文補(bǔ)漏洞

　　昨日，保監(jiān)會(huì)一連發(fā)出《保險(xiǎn)公司城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)投標(biāo)管理暫行辦法》、《保險(xiǎn)公司城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)服務(wù)基本規(guī)范（試行）》、《保險(xiǎn)公司城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)財(cái)務(wù)管理暫行辦法》、《保險(xiǎn)公司城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)管理暫行辦法》和《保險(xiǎn)公司城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)市場(chǎng)退出管理暫行辦法》五個(gè)文件。北京商報(bào)記者梳理發(fā)現(xiàn)，上述五個(gè)文件涵蓋保險(xiǎn)公司參與大病保險(xiǎn)的投標(biāo)管理、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、財(cái)務(wù)核算、風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)、市場(chǎng)退出等方面，在細(xì)則上可謂是事無(wú)巨細(xì)。

　　國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心金融研究所研究員朱俊生分析認(rèn)為，為防止惡性競(jìng)爭(zhēng)互相殺價(jià)，此次投標(biāo)管理文件明確兩個(gè)以上的保險(xiǎn)公司可以組成投標(biāo)聯(lián)合體，以一個(gè)投標(biāo)人的身份投標(biāo)。對(duì)于統(tǒng)籌層次低等問(wèn)題，在國(guó)務(wù)院新聞辦公室舉辦的新聞發(fā)布會(huì)上，保監(jiān)會(huì)副主席黃洪建議，首先大病保險(xiǎn)的發(fā)展應(yīng)該堅(jiān)持地市統(tǒng)籌為基礎(chǔ)，原則上不能搞縣級(jí)統(tǒng)籌，逐步支持各省市實(shí)行全省統(tǒng)籌，進(jìn)而過(guò)渡到全國(guó)統(tǒng)籌。南開(kāi)大學(xué)保險(xiǎn)系教授朱銘來(lái)表示，對(duì)于統(tǒng)籌問(wèn)題關(guān)系人社部、地方財(cái)政等部門，其中，大病保險(xiǎn)保費(fèi)便是醫(yī)保基金劃撥資金，如何對(duì)接目前本就是分層管理的醫(yī)保基金還有待考量。

　　統(tǒng)籌層級(jí)低起付封頂線高

　　“我國(guó)大病保險(xiǎn)覆蓋了10.5億人群，其中，人均平均報(bào)銷了7138元，最高的達(dá)到了111.6萬(wàn)元?！秉S洪透露道。所謂“大病保險(xiǎn)”，即城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，是由政府從醫(yī)保基金劃撥資金，向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買大病保險(xiǎn)，對(duì)參保人患高額醫(yī)療費(fèi)大病、經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，給予“二次報(bào)銷”。盡管大病保險(xiǎn)在運(yùn)行過(guò)程中取得了不俗的成績(jī)，在一定程度上化解了此前看病難、看病貴和因病返貧等問(wèn)題，但是待解難題猶存。

　　一位分析人士指出，對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司自身而言，能力建設(shè)不足成為最大內(nèi)因；其次，大病保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層級(jí)比較低，資金“鍋”小難“盛”大病，朱銘來(lái)對(duì)北京商報(bào)記者表示，統(tǒng)籌層次低不利風(fēng)險(xiǎn)均攤，不利于大病保險(xiǎn)資金的調(diào)節(jié)，也不符合保險(xiǎn)業(yè)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)分散的大數(shù)法則。

　　除此之外，黃洪還指出，一些地方在制定大病保險(xiǎn)時(shí)，定的起付線很低，封頂線很高。605個(gè)大病保險(xiǎn)項(xiàng)目，有近一半沒(méi)有封頂線。這實(shí)際上也不符合大病保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的規(guī)律；與此同時(shí)，過(guò)度醫(yī)療、過(guò)度檢查的問(wèn)題仍存在。

　　限定三年經(jīng)營(yíng)首提退出機(jī)制

　　目前，大部分經(jīng)營(yíng)大病保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司處于賠本賺吆喝的狀態(tài)，為了防止保險(xiǎn)公司中途退出，并防止大量的醫(yī)療、投保等數(shù)據(jù)涉密，保監(jiān)會(huì)還在保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)大病保險(xiǎn)前后設(shè)兩道關(guān)卡，即限制三年經(jīng)營(yíng)并引入退出機(jī)制等。

　　投標(biāo)管理辦法中明確保險(xiǎn)公司中標(biāo)后，應(yīng)按照招投標(biāo)文件規(guī)定，與投保人簽訂大病保險(xiǎn)合作協(xié)議。大病保險(xiǎn)合作協(xié)議的期限原則上不低于三年，大病保險(xiǎn)合同內(nèi)容可每年商談確定一次。朱俊生表示，保險(xiǎn)公司承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)前期需要和保監(jiān)、醫(yī)保等部門進(jìn)行對(duì)接，且還需要配置專業(yè)的醫(yī)療人才。如果經(jīng)營(yíng)一年虧損嚴(yán)重就退出，不利于跨年度的風(fēng)險(xiǎn)分散。

　　黃洪還表示，每年將大病保險(xiǎn)納入專項(xiàng)檢查，對(duì)違法違規(guī)行為從嚴(yán)從重查處，對(duì)服務(wù)能力薄弱的機(jī)構(gòu)提出整改要求。對(duì)現(xiàn)場(chǎng)檢查中發(fā)現(xiàn)的惡意競(jìng)標(biāo)行為采取取消資質(zhì)、重罰責(zé)任人員等措施，對(duì)弄虛作假套取費(fèi)用、借大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)輸送不正當(dāng)利益嚴(yán)肅處理。

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