無憂保資訊：為推動(dòng)“健康深圳”建設(shè)，發(fā)揮深圳醫(yī)療保險(xiǎn)在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中的基礎(chǔ)性作用，深圳進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，提高改革行動(dòng)能力，其中，醫(yī)保發(fā)揮了六大基礎(chǔ)性作用：

　　一、構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系

　　深圳社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度已經(jīng)覆蓋到了深圳單位的職工和本市戶籍的居民，同時(shí)還將在校在園的非深圳戶籍的兒童和學(xué)生納入，在政策層面已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了全民醫(yī)保。2016年8月，深圳基本醫(yī)療保險(xiǎn)和地方補(bǔ)充醫(yī)保參保人數(shù)達(dá)到1263.2萬，同比增長5.9%。

　　深圳成功構(gòu)建了基本醫(yī)療保險(xiǎn)、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、重疾補(bǔ)充保險(xiǎn)的三層次醫(yī)療保障體系。2015醫(yī)保年度重疾補(bǔ)充保險(xiǎn)自愿參保人數(shù)486萬，2016醫(yī)保年度重疾補(bǔ)充保險(xiǎn)自愿參保人數(shù)504萬。截至2016年9月，重疾補(bǔ)充保險(xiǎn)已累計(jì)理賠3.45萬人次，涉及參保人1.26萬人，賠付總金額1.47億元，其中對個(gè)人賠付的最高金額為73.5萬元。

　　2015年深圳參保人政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用記賬比例為88.9%，實(shí)際記賬比例82.6%。最高支付限額與連續(xù)參保時(shí)間掛鉤，按深圳2015年社平工資6753元/月的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，連續(xù)參保6年以上的，基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為48.6萬元，同時(shí)地補(bǔ)基金最高支付限額100萬元。

　　二、推進(jìn)分級診療制度建設(shè)

　　按“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”要求，解決大醫(yī)院門診就醫(yī)緊張問題，促進(jìn)“小病在社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院”，目前共有874萬參保人強(qiáng)制基層首診，占深圳總參保人數(shù)的70%。

　　2016年，深圳在羅湖區(qū)開展試點(diǎn)，在不強(qiáng)制改變簽約參保人就醫(yī)行為的前提下，由羅湖醫(yī)院集團(tuán)為簽約參保人提供政策規(guī)定的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)，并通過整合轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源，為簽約參保人提供包括家庭醫(yī)生、動(dòng)態(tài)電子健康檔案管理、優(yōu)先診療、慢病管理、社區(qū)康復(fù)、醫(yī)養(yǎng)融合養(yǎng)老等十項(xiàng)優(yōu)惠、優(yōu)質(zhì)、便捷服務(wù)。

　　同時(shí)，改革醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用管理方式，實(shí)行簽約參保人醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用總支出“總額管理、結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)”，醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余部分，羅湖醫(yī)院集團(tuán)可用于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展業(yè)務(wù)工作和提高基層醫(yī)務(wù)人員待遇等。這促使羅湖醫(yī)院集團(tuán)主動(dòng)將資源下沉基層，加強(qiáng)社康中心能力建設(shè)和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，指導(dǎo)參保人做好預(yù)防保健工作，讓簽約對象少生病、少住院、少負(fù)擔(dān)、看好病。

　　三、支持藥品供應(yīng)保障制度及醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系改革

　　將公立醫(yī)院取消藥品加成的改革擴(kuò)展到定點(diǎn)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保人群，參保人群取消藥品加成后，定點(diǎn)醫(yī)院因此減少的藥品加成收入，折算成新增門診診金和住院診查費(fèi)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金單獨(dú)另行支付，參保人無需支付。2015年，深圳市人力資源保障局共支付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新增門診診金和住院診查費(fèi)4 .69億元，為參保人減負(fù)3.29億元。

　　按“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”要求，降低大型設(shè)備檢查服務(wù)價(jià)格、醫(yī)用耗材的加成費(fèi)用，提高體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。

　　四、深化醫(yī)保支付方式改革

　　醫(yī)保付費(fèi)方式改革有利于提升醫(yī)保對醫(yī)療費(fèi)用的控制和對醫(yī)療資源的調(diào)節(jié)兩大功能。目前深圳采取的是總額控制下的復(fù)合式支付制度，包括按單元、按病種、按人頭、按住院床日、按項(xiàng)目等多種支付方式，并形成了獨(dú)具特色的償付模式。深圳門診以按人頭付費(fèi)為主，住院以按單元付費(fèi)、病種付費(fèi)為主。醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并逐步向按病種付費(fèi)傾斜，現(xiàn)按病種支付的病種數(shù)量131個(gè)。另外，深圳將探索DRGS按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)方式改革。

　　與此同時(shí)，加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理支出。比如，將醫(yī)保對醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管延伸到對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，2010年開始把對醫(yī)保醫(yī)師的管理寫入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書中，建立了醫(yī)保醫(yī)師管理庫，截至2015年12月共計(jì)備案2萬余名社保協(xié)議醫(yī)師。

　　五、推動(dòng)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！苯ㄔO(shè)

　　為方便參保人就醫(yī)，參保人在市內(nèi)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診均可使用社會(huì)保障卡記賬，其費(fèi)用由社保機(jī)構(gòu)與各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行直接結(jié)算，直接結(jié)算資金占參保人醫(yī)保支付資金的99%以上。2016年6月中旬，深圳市人力資源和社會(huì)保障局聯(lián)合微信、支付寶、平安壹錢包等支付平臺與17家試點(diǎn)醫(yī)院共同推出醫(yī)保移動(dòng)支付服務(wù)。通過支付平臺的支付賬號與社會(huì)保障卡及綁定后實(shí)現(xiàn)移動(dòng)支付替代傳統(tǒng)線下刷卡支付方式，節(jié)約參保人刷卡排隊(duì)的時(shí)間。目前有近30家醫(yī)院參與或申請加入試點(diǎn)，10家醫(yī)院已提供醫(yī)保移動(dòng)支付服務(wù)。截至2016年11月16日，各支付平臺與社保卡累計(jì)成功綁定14.7萬次，實(shí)現(xiàn)移動(dòng)支付就醫(yī)3.7萬人次。

　　在現(xiàn)有醫(yī)療保險(xiǎn)信息平臺上增建醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及參保人醫(yī)療行為的事前、事中、事后全流程醫(yī)保智能監(jiān)控，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自我管理和行為規(guī)范。同時(shí)搭建醫(yī)療保險(xiǎn)精算決策分析信息平臺，開展大數(shù)據(jù)分析，為醫(yī)?；鸬目茖W(xué)管理及政策調(diào)整提供科學(xué)依據(jù)，為醫(yī)保政策評估和決策提供數(shù)據(jù)支持等。

　　六、鼓勵(lì)支持醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)展

　　為讓參保人就醫(yī)時(shí)有更多醫(yī)療機(jī)構(gòu)可選擇及響應(yīng)醫(yī)改相關(guān)文件支持社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展，市人力資源保障局在約定醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)不對醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉辦主體性質(zhì)進(jìn)行限制，有資質(zhì)的社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)享有同等機(jī)會(huì)為參保人提供服務(wù)。納入醫(yī)保定點(diǎn)的社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)一樣，執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)保管理政策。截至2016年8月，深圳市內(nèi)有住院功能的定點(diǎn)醫(yī)院132家，其中社會(huì)辦醫(yī)院68家，占比51.5%。

　　另外，深圳將定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)審批制改為核準(zhǔn)制，取消數(shù)量限制，將符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店全部納入醫(yī)保定點(diǎn)。截至2016年8月，深圳兩定機(jī)構(gòu)數(shù)量2264家。為支持鼓勵(lì)更多醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)展，享受平等為參保人提供服務(wù)的權(quán)利，近期市人力資源保障局將再次啟動(dòng)兩定機(jī)構(gòu)管理辦法修訂工作，將進(jìn)一步規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申請條件、優(yōu)化申請規(guī)程等。

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