無(wú)憂保資訊：一到年末，各地醫(yī)院醫(yī)保病人住院難的事時(shí)有發(fā)生。醫(yī)院何以推諉醫(yī)保病人？醫(yī)院將原因歸結(jié)為當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施的“總額預(yù)付”制度——社保部門(mén)每年按照一定規(guī)則向醫(yī)院分配醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的額度，一旦額度用完，超支部分就由醫(yī)院支付。

　　“總額預(yù)付”制度的本意是為了激勵(lì)醫(yī)院控制成本、減少醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，但在實(shí)際執(zhí)行中，醫(yī)院往往以采取少收病人等應(yīng)對(duì)措施，最終受損的是參保者利益。

　　醫(yī)保支付方式改革是下一步醫(yī)改的重中之重。在總額控制的大框架內(nèi)，探索按病種付費(fèi)、按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)（DRGs）等支付方式，是當(dāng)前醫(yī)保支付制度改革的核心內(nèi)容。

　　“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，醫(yī)保先行”，2.0版的“總額預(yù)付”制度也被醫(yī)改主管部門(mén)寄予厚望。然而，第一財(cái)經(jīng)記者了解到，在公立醫(yī)院改革沒(méi)有取得根本性進(jìn)展的當(dāng)下，僅僅依靠醫(yī)保支付方式改革的“單兵突進(jìn)”，顯然難以撼動(dòng)醫(yī)療行業(yè)現(xiàn)有的利益格局。

　　“總額預(yù)付”是把雙刃劍

　　在實(shí)行總額預(yù)付之前，醫(yī)保的主要付費(fèi)方式是按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，不過(guò)該方式無(wú)法約束醫(yī)院的醫(yī)療行為，醫(yī)療成本、費(fèi)用難以控制。

　　從2011年起，人力資源和社會(huì)保障部（下稱(chēng)“人社部”）鼓勵(lì)地方探索總額預(yù)付的支付方式，“十二五”期間又提出在全國(guó)范圍內(nèi)推行總額預(yù)付、按病種付費(fèi)等新型付費(fèi)方式，增強(qiáng)醫(yī)保對(duì)醫(yī)療行為的激勵(lì)約束作用。

　　目前，在我國(guó)大部分地區(qū)醫(yī)保實(shí)施按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)和總額預(yù)付相結(jié)合的支付方式?？傤~預(yù)付是一把雙刃劍，在有效控制醫(yī)療費(fèi)用的同時(shí)，也引發(fā)了醫(yī)院的反彈。

　　“上有政策，下有對(duì)策”，醫(yī)院往往采用推諉患者、分解住院、提高患者自付比例等方式與醫(yī)保管理部門(mén)進(jìn)行博弈。對(duì)此，各地醫(yī)保部門(mén)近年來(lái)密集發(fā)文禁止醫(yī)院拒收醫(yī)保病人，雖然情況有所好轉(zhuǎn)，但根本問(wèn)題并沒(méi)有解決。

　　在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)的博弈中，最先受損的是患者利益，他們或是得不到應(yīng)有的醫(yī)療服務(wù)，或是不得不多掏醫(yī)療費(fèi)用；其次是醫(yī)生，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)將總額額度分解到科室，一旦有科室超標(biāo)，醫(yī)生就要背上被扣獎(jiǎng)金的風(fēng)險(xiǎn)。

　　在這樣的情況下，醫(yī)院和醫(yī)生自然就會(huì)推諉危重和高費(fèi)用患者，同時(shí)把責(zé)任推給醫(yī)保部門(mén)。醫(yī)保部門(mén)也因“總額預(yù)付”的簡(jiǎn)單粗放而備受詬病。

　　本報(bào)記者在調(diào)查中也發(fā)現(xiàn)，因醫(yī)保額度受限推諉病人的情況，在很多醫(yī)院都有不同程度的存在。如一些醫(yī)院有不成文的規(guī)定，醫(yī)保病人住院必須預(yù)定，設(shè)置醫(yī)保病人的費(fèi)用上限、住院天數(shù)上限等，病人一旦達(dá)到上限就會(huì)被勸出院。有些危重病人因此而得不到應(yīng)有的救治，病人權(quán)益難以保障。

　　清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院教授楊燕綏表示，總額預(yù)付制改革的初衷是倒逼醫(yī)院改革，醫(yī)院必須強(qiáng)化精細(xì)化管理，降低內(nèi)部管理成本和損耗。而現(xiàn)實(shí)中，醫(yī)院卻繼續(xù)沿用著粗放式的管理思路，一邊喊委屈一邊將醫(yī)保病人拒之門(mén)外，最終利益受損的是苦等就醫(yī)的無(wú)辜患者。

　　“總額預(yù)付”的智能升級(jí)

　　“總額預(yù)付”制度的弊端逐步在顯現(xiàn)，醫(yī)保支付方式的改革也迫在眉睫。

　　今年6月29日，人社部下發(fā)文件提出，要把支付方式改革放在醫(yī)改的突出位置，發(fā)揮支付方式在規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)方面的作用。

　　楊燕綏表示，醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)?；疬M(jìn)行總額控制并沒(méi)有錯(cuò)，畢竟按照“以收定支”原則征繳的醫(yī)?；鹩邢?，無(wú)法滿足醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)全部醫(yī)療費(fèi)用的要求。但如果沒(méi)有科學(xué)合理的基礎(chǔ)測(cè)算支撐，沒(méi)有獎(jiǎng)懲有序的機(jī)制制約，總量控制就會(huì)“降級(jí)”為管理部門(mén)簡(jiǎn)單粗疏、弊端畢露的“一刀切”。

　　醫(yī)保支付方式的轉(zhuǎn)變，從表面上看是醫(yī)保管理部門(mén)的選擇，但其背后卻與整個(gè)醫(yī)保管理制度的精細(xì)化、專(zhuān)業(yè)化改革息息相關(guān)。

　　中國(guó)社科院公共政策研究中心主任朱恒鵬表示，總額預(yù)付之所以成為政府部門(mén)首選的醫(yī)療付費(fèi)方式，首要原因是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)專(zhuān)業(yè)化水平不夠，無(wú)法實(shí)施類(lèi)似DRGs的精致付費(fèi)方式。

　　“‘以收定支’只能是醫(yī)保內(nèi)部的工作原則而非對(duì)外手段，醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)不能把基金不平衡的風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁給醫(yī)院，必須盡快建立包括引導(dǎo)資源配置、建立協(xié)議定價(jià)機(jī)制、合理補(bǔ)償利益相關(guān)人等一整套精細(xì)化管理機(jī)制。”楊燕綏說(shuō)。

　　智能審核則是醫(yī)保管理部門(mén)從“管基金”轉(zhuǎn)向“建機(jī)制”的重要舉措。人社部要求各地醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)必須在今年內(nèi)全部上線智能審核系統(tǒng)。醫(yī)保部門(mén)通過(guò)智能系統(tǒng)走進(jìn)醫(yī)生工作站，通過(guò)與醫(yī)院醫(yī)療數(shù)據(jù)的對(duì)接來(lái)實(shí)現(xiàn)按病種付費(fèi)，甚至更為先進(jìn)的DRGs方式。

　　大數(shù)據(jù)下的金華支付模式

　　在改革醫(yī)保支付方式上，浙江杭州、金華等地的探索為全國(guó)推行新型付費(fèi)方式積累了經(jīng)驗(yàn)。

　　2014年2月，浙江省金華市人社局與海虹控股(53.450, 2.04, 3.97%)下屬的中公網(wǎng)簽訂了醫(yī)保智能審核平臺(tái)建設(shè)的協(xié)議，對(duì)每個(gè)月定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用進(jìn)行逐單事后審核。同年12月又加入了診間審核和醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)輔助分析等模塊。

　　金華的智能審核系統(tǒng)經(jīng)過(guò)兩年多的運(yùn)行，積累了大量的醫(yī)療數(shù)據(jù)。在大數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，金華市分出了594個(gè)疾病分組，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保付費(fèi)方式向DRGs方式的轉(zhuǎn)變。

　　金華市一位社保官員對(duì)第一財(cái)經(jīng)記者表示，不管采取哪種新型的付費(fèi)方式，總額控制都是必須堅(jiān)持的。在他看來(lái)，醫(yī)保支付方式的改革是在總額預(yù)付的前提下，找到醫(yī)院和醫(yī)保部門(mén)都能接受的、更科學(xué)和理性的支付方法。他常常要和醫(yī)療機(jī)構(gòu)講醫(yī)?；鸬挠邢扌?，“比如，我一年只能收上來(lái)5個(gè)億，如果醫(yī)院支出是6個(gè)億，那相差的一個(gè)億確實(shí)是難以支付的。醫(yī)院院長(zhǎng)們明白了這個(gè)道理之后，也就有了主動(dòng)控費(fèi)的動(dòng)力?！?/p>

　　該官員說(shuō)，控費(fèi)并不是降費(fèi)，而是減少不必要的支出，目的是激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)抑制過(guò)度醫(yī)療和合理控制成本。如果醫(yī)院的費(fèi)用沒(méi)有超過(guò)預(yù)算，社保部門(mén)按預(yù)算會(huì)將節(jié)余部分作為獎(jiǎng)勵(lì)進(jìn)行支付。

　　關(guān)鍵在深化公立醫(yī)院改革

　　楊燕綏說(shuō)，不管是按病種付費(fèi)還是DRGs，都需要建立在智能審核和醫(yī)療大數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上。近一兩年，一些地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦部門(mén)通過(guò)智審系統(tǒng)積累的數(shù)據(jù)制定出了DRGs標(biāo)準(zhǔn)，但醫(yī)保預(yù)付值（pps）最終能否達(dá)成，關(guān)鍵在于該標(biāo)準(zhǔn)能否得到醫(yī)院的認(rèn)可。

　　11月6日，在清華大學(xué)醫(yī)療服務(wù)治理研究中心承辦的“醫(yī)療/醫(yī)保大數(shù)據(jù)及醫(yī)保支付與醫(yī)院發(fā)展”論壇上，廣東省人民醫(yī)院副院長(zhǎng)袁向東坦言，DRGs最大的挑戰(zhàn)是數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

　　“比如闌尾炎，也可以稱(chēng)創(chuàng)口性化膿性腹膜炎，這兩者的支付相差過(guò)萬(wàn)。如果醫(yī)院病例首頁(yè)反饋的信息不準(zhǔn)確，那怎么形成數(shù)據(jù)，進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和績(jī)效的評(píng)估，以及醫(yī)保的合理支付？”袁向東說(shuō)。

　　朱恒鵬對(duì)本報(bào)記者表示，醫(yī)保支付方式只是一種價(jià)格機(jī)制，不能高估醫(yī)保支付方式改革在醫(yī)改中發(fā)揮的作用，關(guān)鍵還是要繼續(xù)推進(jìn)公立醫(yī)院的改革。

　　“現(xiàn)在的情況是，無(wú)論醫(yī)保采用哪種付費(fèi)方式，公立醫(yī)院的反應(yīng)都差不多。因此當(dāng)前醫(yī)改的核心，是讓公立醫(yī)院走向競(jìng)爭(zhēng)、讓醫(yī)生進(jìn)行流動(dòng)，這樣價(jià)格機(jī)制才會(huì)發(fā)揮起作用?！敝旌泫i說(shuō)。

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