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《揚(yáng)中市定點(diǎn)零售藥店配購(gòu)藥品管理制度》最新解讀2016-醫(yī)療保險(xiǎn)政策
2016-12-14 08:00:11
無(wú)憂保
《揚(yáng)中市定點(diǎn)零售藥店配購(gòu)藥品管理制度》最新解讀2016
2015年11月1日起，《揚(yáng)中市定點(diǎn)零售藥店配購(gòu)藥品管理制度》正式施行。該制度對(duì)參保者購(gòu)藥和定點(diǎn)藥店售藥都作出了明確規(guī)定，將進(jìn)一步保障參保人的合理購(gòu)藥需求，引導(dǎo)參保人合理使用個(gè)人賬戶，有效遏制違規(guī)刷卡現(xiàn)象，維護(hù)醫(yī)保基金安全?，F(xiàn)就相關(guān)問(wèn)題解讀如下：
1、《管理制度》出臺(tái)的背景是什么
實(shí)施該項(xiàng)購(gòu)藥管理制度，是根據(jù)我市職工醫(yī)保基金的支付模式及運(yùn)行狀況，參照周邊做法，經(jīng)反復(fù)調(diào)研論證后確定的。之所以作出這樣的決定，主要基于以下幾個(gè)方面的考慮。第一，我市“通道式”門診支付模式不同于其他地區(qū)“板塊式”門診支付模式，必須嚴(yán)格規(guī)范個(gè)人賬戶資金的使用。在一個(gè)年度內(nèi)，個(gè)人賬戶用完后，由個(gè)人自付一定額度的起付線，超出起付線部分仍可從醫(yī)保統(tǒng)籌基金（該部分基金為全體參保人共有）報(bào)銷大部分，這就是我市“通道式”的門診支付模式，目前省內(nèi)僅鎮(zhèn)江市范圍內(nèi)實(shí)行這種模式。國(guó)內(nèi)絕大多數(shù)地區(qū)實(shí)行的是“板塊式”門診支付模式，即一個(gè)年度內(nèi)個(gè)人賬戶使用完之后，醫(yī)保統(tǒng)籌基金不再支付，這些地區(qū)對(duì)個(gè)人賬戶的使用管理相對(duì)較為寬松。為防止違規(guī)使用個(gè)人賬戶后加快統(tǒng)籌基金的支出，從而侵占他人權(quán)益并影響醫(yī)?；鸬钠椒€(wěn)運(yùn)行，我市醫(yī)保部門必須嚴(yán)格管理個(gè)人賬戶的使用，確保醫(yī)保基金的合理支出。第二，定點(diǎn)藥店基金支出增長(zhǎng)過(guò)快。與周邊地區(qū)相比，多年來(lái)我市定點(diǎn)藥店可刷卡的藥品范圍廣，藥店基金支出占基金總支出的比重高，導(dǎo)致醫(yī)?；鹬С鼋Y(jié)構(gòu)不盡合理。今年以來(lái)，定點(diǎn)藥店基金支出增長(zhǎng)較快，不僅遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于前兩年的支出，也高于其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金支出的增幅。因此，為確保醫(yī)保基金的安全使用，醫(yī)保部門必須加強(qiáng)定點(diǎn)藥店配購(gòu)藥品管理。第三，違規(guī)刷卡現(xiàn)象依然存在。在今年9月份的定點(diǎn)藥店專項(xiàng)稽查中，我們發(fā)現(xiàn)了數(shù)起違規(guī)刷卡行為，包括冒名刷卡、以藥易藥、以藥易物等。這些現(xiàn)象表明，監(jiān)管制度仍需進(jìn)一步完善，必須從政策上加以引導(dǎo)，從制度上加以管控，讓參保者實(shí)現(xiàn)自我約束，定點(diǎn)藥店實(shí)現(xiàn)自我管理。第四，參照了周邊做法。在上海、無(wú)錫等“板塊式”門診支付地區(qū)，都已對(duì)單次刷卡金額、月刷卡次數(shù)、月刷卡金額等作了明確規(guī)定。同為“通道式”門診支付模式的丹陽(yáng)市，也早就對(duì)單次刷卡品種和數(shù)量、單次刷卡金額、兩次刷卡之間的時(shí)間間隔、月刷卡次數(shù)、月刷卡金額作出了規(guī)范。明確這些指標(biāo)，是國(guó)內(nèi)絕大多數(shù)地區(qū)的通行做法。
2、為何對(duì)刷卡次數(shù)加以限制
有三個(gè)方面的原因。第一，這是加強(qiáng)管理和確?；鸢踩男枰?。各地實(shí)踐表明，不對(duì)刷卡次數(shù)嚴(yán)格控制，會(huì)滋生大量醫(yī)保違規(guī)行為，造成醫(yī)保基金流失。近幾年我市查處的違規(guī)刷卡案件中，有多起是因未對(duì)刷卡次數(shù)嚴(yán)格控制導(dǎo)致的。如：有參保者將醫(yī)?？?/a>轉(zhuǎn)借給他人使用，多次購(gòu)藥給他人服用；也有參保者將醫(yī)保卡長(zhǎng)期留存在藥店，由藥店工作人員加以操作，從而刷卡換取食品、保健品、化妝品、日用品等不在醫(yī)保保障范圍的物品；還有極少數(shù)器官移植的參保者，偽造就醫(yī)診斷材料超標(biāo)購(gòu)買抗排斥藥物并低價(jià)出售，套取醫(yī)?；?。為此，在保障參保者合理購(gòu)藥需求的前提下，必須對(duì)刷卡次數(shù)進(jìn)行規(guī)范和控制。第二，充分考慮我市市民購(gòu)藥習(xí)慣，保障合理購(gòu)藥需求。我們對(duì)近幾年參保人在藥店購(gòu)藥情況進(jìn)行了系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)和分析，在正常情況下，日刷卡1次和月刷卡8次基本能滿足參保人的合理購(gòu)藥需求。即便參保者一天內(nèi)不能在藥店刷第二次，仍可到定點(diǎn)醫(yī)院繼續(xù)刷卡購(gòu)藥。定點(diǎn)藥店作為醫(yī)院的補(bǔ)充，一般只適用常見(jiàn)病、慢性病的購(gòu)藥。身體不適還應(yīng)盡早到醫(yī)院尋求專業(yè)幫助，聽(tīng)取醫(yī)生建議。第三，充分借鑒了周邊的做法。上海、無(wú)錫等地都將日刷卡次數(shù)和月刷卡次數(shù)分別限定為1次和6次，昆山市規(guī)定兩天可劃卡一次，丹陽(yáng)更是規(guī)定兩次刷卡的間隔要達(dá)到三天。參照周邊城市科學(xué)成熟的藥店管理經(jīng)驗(yàn)，我市必須進(jìn)一步加強(qiáng)參保人購(gòu)藥管理。
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