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2016年天津市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管最新解讀-醫(yī)療保險(xiǎn)政策
2016-12-15 08:00:12
無憂保
2016年天津市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管最新解讀。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)網(wǎng)刷卡即時(shí)結(jié)算等便民政策的實(shí)施，欺詐騙保現(xiàn)象也日益突出，嚴(yán)重威脅醫(yī)保基金可持續(xù)發(fā)展。2011年以來，天津市利用信息化技術(shù)手段開發(fā)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)，積極探索加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管的有效路徑。針對天津醫(yī)保監(jiān)管當(dāng)前面臨的形勢和工作重點(diǎn)，本期“專家談醫(yī)保”對天津市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督所所長李家興進(jìn)行了專訪。
記者：李所長您好，首先，請您簡單介紹一下本市醫(yī)保監(jiān)管的現(xiàn)狀？
李家興：好的。本市的醫(yī)保制度建立于2001年，目前已實(shí)現(xiàn)了全市省級(jí)統(tǒng)籌、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，實(shí)現(xiàn)了“人人享有醫(yī)療保障”的目標(biāo)，參保人數(shù)達(dá)到1060萬人。隨著全民、惠民、便民醫(yī)保政策的不斷推進(jìn)，人民群眾就醫(yī)需求集中釋放，醫(yī)療服務(wù)供給失序，違規(guī)騙保門檻也隨之降低，不法之徒開始越來越頻繁地利用這種便利謀取私利，各種不正常的就醫(yī)診療現(xiàn)象日益凸顯，造成醫(yī)?；鸫罅苛魇?，嚴(yán)重威脅醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全。
面對日漸龐大的就醫(yī)人群、定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)及醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師（藥師），市醫(yī)保監(jiān)督所堅(jiān)持頂層設(shè)計(jì)、集中攻關(guān)的原則，并結(jié)合天津?qū)嶋H，于2012年成功研發(fā)網(wǎng)絡(luò)化醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)并投入運(yùn)行，在全國視域內(nèi)率先實(shí)現(xiàn)了數(shù)字化醫(yī)保監(jiān)管模式，為全面有效打擊醫(yī)保違法違規(guī)行為提供了有力武器。
記者：您剛才提到的網(wǎng)絡(luò)化醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)對于醫(yī)保監(jiān)管有何意義？
李家興：天津市網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)的建立對本市的醫(yī)保監(jiān)管具有深遠(yuǎn)的意義，具體包括以下四個(gè)方面：一是提高監(jiān)管的及時(shí)性。監(jiān)控系統(tǒng)覆蓋到所有定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師和全部參保患者，便于及時(shí)發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為并做出預(yù)警，將事中、事后監(jiān)管推進(jìn)到事前，從而減少欺詐行為的發(fā)生，避免醫(yī)?；鹆魇?。二是提高監(jiān)管的時(shí)效性。通過系統(tǒng)可以在海量數(shù)據(jù)中自動(dòng)過濾異常信息，使監(jiān)控人員切實(shí)降低手工核查工作量，大大提高監(jiān)管效率。三是提高監(jiān)管的準(zhǔn)確性。通過嵌入監(jiān)控規(guī)則庫及醫(yī)學(xué)知識(shí)庫等，更加科學(xué)有效地篩查醫(yī)療服務(wù)信息，使監(jiān)控工作更加準(zhǔn)確。四是提高宏觀管控能力。監(jiān)控系統(tǒng)可以分析違規(guī)騙保趨勢，找出欺詐行為發(fā)生規(guī)律，研究防范措施并驗(yàn)證其有效性，提供強(qiáng)有力的數(shù)據(jù)支持。
記者：針對本市的醫(yī)保監(jiān)管難點(diǎn)，智能化網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)的監(jiān)管效果如何呢？
李家興：通過智能化的網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)，本市始終保持對欺詐騙保行為打擊的高壓態(tài)勢。截至目前，篩查可疑線索100余萬條，約談定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)533家，立案查處定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)316家，處理醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師（藥師）123人，發(fā)送醫(yī)保監(jiān)管服務(wù)短信28萬余條，分析核查疑似虛假門診特殊病鑒定登記11483人，追回基金2579.18余萬元，罰款1304.89余萬元，避免基金損失近4.5億元。
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