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健全醫(yī)保監(jiān)管體系，加大監(jiān)督檢查力度-醫(yī)療保險查詢
2016-12-22 08:00:13
無憂保
健全醫(yī)保監(jiān)管體系，加大監(jiān)督檢查力度
加強對醫(yī)保的監(jiān)管，離不開對定點機構服務行為的規(guī)范。因此，儋州市社保局通過進一步完善監(jiān)管手段，強化對定點機構服務行為的監(jiān)督，促進定點機構自覺加強內部管理。
?。ㄒ唬娀粘１O(jiān)管。堅持開展協(xié)議醫(yī)療機構日常監(jiān)管工作，每月不定期核實住院參保人員身份，嚴查冒名頂替和掛床住院現(xiàn)象。在2014年的日常監(jiān)管工作中，共查處13起掛床住院案例，拒付醫(yī)療費用2.72萬元，占總拒付違規(guī)醫(yī)療費用的2.28%。針對此類情況，共完善了四項措施：一是下發(fā)《關于進一步規(guī)范住院就診人員管理有關事項的通知》，明確掛床住院情形，做到“有規(guī)可依”。二是完善住院就診人員信息每日報送制度，對定點醫(yī)療機構收治情況實行實時監(jiān)控。三是健全當日結算制度，規(guī)定病人出院當天必須結清住院費用，特殊情況不能當日結算的，必須填寫《延期結算申請表》報備。四是加大處罰力度，經查實的掛床醫(yī)療費用全部拒付，對管床醫(yī)師問責扣分，對醫(yī)療機構進行通報。通過加強管理，下半年僅出現(xiàn)掛床住院案例2起，占全年掛床住院案例的15%，比上半年下降82%，掛床住院情況得到有效遏制。
?。ǘ┒ㄆ诔椴椴v。抽調各協(xié)議醫(yī)療機構醫(yī)學專家和有關人員，對參保人員住院病歷進行審核，查證是否有違反醫(yī)保政策和醫(yī)療服務協(xié)議的行為。每月隨機抽查病歷5%，每季度隨機抽查病歷20%。在隨機抽查中發(fā)現(xiàn)違規(guī)費用，按抽查比例拒付費用。2014年共查閱病歷1500份，拒付17家定點醫(yī)療機構過度檢查、用藥所產生的醫(yī)療費用77.64萬元。通過嚴肅處罰與敦促整改，過度醫(yī)療行為得到明顯控制。
（三）開展專項檢查。針對一些定點醫(yī)療機構費用增長過快以及群眾舉報等情況開展專項檢查，并逐一對部分定點醫(yī)療機構主要負責人進行約談，促使醫(yī)療機構進一步提高認識、重視控費工作。在專項檢查工作中，查實17家定點醫(yī)療機構存在不同程度的違規(guī)問題，并給予相應處罰。其中，通報批評6家，暫停執(zhí)行服務協(xié)議資格2家。
（四）加強年度考核。每個醫(yī)療年度結束，組成聯(lián)合考核組對各定點醫(yī)療機構進行年度考核，將考核結果與醫(yī)療費結算支付掛鉤。如根據(jù)2013年度的考核結果，按照雙方簽訂的醫(yī)療保險服務協(xié)議扣除結算費用202萬元。
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