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中國醫(yī)保改革，得從付費(fèi)機(jī)制改起-醫(yī)療保險查詢
2016-12-23 08:00:13
無憂保
中國醫(yī)保改革，得從付費(fèi)機(jī)制改起 4月1日，重慶市長黃奇帆召開緊急會議，實(shí)施短短一周的醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整，在爭議聲中被叫停。雖然重慶方面稱價格調(diào)整有升有降，但降的部分多是低收入人群不太會用的大型醫(yī)療器械檢查，而價格上漲的醫(yī)療服務(wù)卻是低收入人群真真切切需要的，例如尿毒癥患者需要的透析。
近十年，中國持續(xù)加大民生投入，全民醫(yī)保成為“社會穩(wěn)定器”。解決看病難、看病貴是政府的首要任務(wù)。醫(yī)療服務(wù)價格與付費(fèi)機(jī)制作為患者對醫(yī)保最直接的感受，各地政府對此的調(diào)整往往非常慎重，制訂改革方案時總會強(qiáng)調(diào)降低患者的實(shí)際負(fù)擔(dān)。
一般來說，醫(yī)療服務(wù)價格與付費(fèi)模式的改革是這樣的：提高門診、住院和大病、慢性病醫(yī)保的報銷比例、降低起付線標(biāo)準(zhǔn)，同時提高醫(yī)療服務(wù)的名義價格，兩者相抵后，患者的實(shí)際支出略有降低。
對患者來說，醫(yī)療費(fèi)用的報銷比例提高，即使實(shí)際支出變化不大，心理也比較能接受，還增加了看病的意愿，近些年農(nóng)村的新農(nóng)合就是如此。對醫(yī)院、醫(yī)生、藥廠、醫(yī)療器械商等醫(yī)療服務(wù)供給方來說，醫(yī)療服務(wù)的名義價格提高，他們就是得益者，所差的只是分到的蛋糕有多大。
吃虧的是醫(yī)?；?。醫(yī)療服務(wù)名義價格提高、醫(yī)保報銷比例提高以及醫(yī)保覆蓋面擴(kuò)大新增的醫(yī)療需求，致使醫(yī)保費(fèi)用增速非?？?。各地醫(yī)?；鸬氖罩顩r迅速惡化，反映在重慶就是（城鄉(xiāng)）居民醫(yī)保與職工醫(yī)保的收不抵支。
2013年，重慶居民醫(yī)保81.4%的收入來自于政府補(bǔ)貼，只有18.6%的收入來自于居民的繳費(fèi)。每年基金的繳費(fèi)收支的缺口高達(dá)65.39億元。而各地向來處于盈余的職工醫(yī)保，在重慶也開始收不抵支，2013年出現(xiàn)2億元的缺口。
醫(yī)?；鸬闹Ц段C(jī)不獨(dú)重慶，各地均存在。為此，各地醫(yī)保部門不得不“醫(yī)?？刭M(fèi)”，將醫(yī)保付費(fèi)的總額分解到各醫(yī)院、科室。到每年11、12月，醫(yī)保額度提前用完，醫(yī)院往往不得不拒絕醫(yī)保付費(fèi)患者，讓其全額自費(fèi)看病。2012年底，人社部、財政部等多部門還下發(fā)《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險付費(fèi)總額控制的意見》，要求用兩年左右時間在所有統(tǒng)籌地區(qū)范圍內(nèi)開展總額控制工作，醫(yī)?？刭M(fèi)在全國范圍內(nèi)實(shí)施。
為何醫(yī)保費(fèi)用增長失控？根源在于目前的醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制上。以重慶此次的價格調(diào)整來說，醫(yī)療服務(wù)計價是以項(xiàng)目為單位，而非病種，這種模式下醫(yī)保節(jié)約沒好處，浪費(fèi)有收益。醫(yī)院、醫(yī)生自然傾向于多開藥、多檢查，患者也愿意配合。限于專業(yè)性，醫(yī)?；鸶緵]有能力去逐個甄別每個項(xiàng)目價格的合理性。
按項(xiàng)目付費(fèi)的醫(yī)保付費(fèi)體制，還促使醫(yī)生過度用藥、過度檢查，醫(yī)生為了多賺錢，處方中甚至?xí)诫s大處方（如被多次通報風(fēng)險的“喜炎平”、“脈絡(luò)寧”等），形成目前無效中成藥泛濫的局面，只因?yàn)檫@些藥單價高、回扣高，根本不管對患者的致命傷害。
遏制醫(yī)保費(fèi)用要回到醫(yī)療的本質(zhì)：治好每個患者。藥品、檢查只是手段，自然越少越好。對于大多數(shù)患者來說，同齡、同病、同診斷時，治好該病需要的費(fèi)用（包括各種項(xiàng)目）也會大致相當(dāng)。從國際經(jīng)驗(yàn)來看，醫(yī)保付費(fèi)一般采用按病種付費(fèi)、打包付費(fèi)，而非項(xiàng)目。
按病種付費(fèi)會根據(jù)患者的年齡、診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式等多種因素，將診斷相近、治療手段相近的患者分為若干病組，醫(yī)保對同一病組實(shí)行定額付費(fèi)，超額部分不再支付。這樣一來，醫(yī)院、醫(yī)生就會努力“做減法”，盡可能少開藥、少開檢查單，省下來的費(fèi)用就是醫(yī)院的贏利，也讓患者免受過度醫(yī)療之苦。對于醫(yī)保來說，數(shù)千個項(xiàng)目被簡化成幾十種常見病，它也有能力按病種控費(fèi)。
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