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大病醫(yī)保：報銷7成后醫(yī)療費還可再報至少50%-醫(yī)療保險政策
2016-12-24 08:00:13
無憂保
大病醫(yī)保新政：報銷7成后醫(yī)療費還可再報至少50% 城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)保政策昨日公布！根據(jù)由國家發(fā)展和改革委員會、衛(wèi)生部、財政部、人力資源和社會保障部、民政部、保險監(jiān)督管理委員會聯(lián)合制定的《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》（下稱《意見》）內(nèi)容，今后，我國凡是參加基本醫(yī)保的城鄉(xiāng)居民，一旦患大病，除原有報銷外，還將享個人自付部分報銷至少一半以上的大病醫(yī)保政策；所需資金從基本醫(yī)?；鹬谢I集，個人不需額外繳費。
惠及10億多參保人口
《意見》指出，城鄉(xiāng)居民大病保險工作，是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的一項制度性安排，目的是要切實解決人民群眾因病致貧、因病返貧的突出問題。
根據(jù)《意見》，大病保險的保障對象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保（合）人。根據(jù)發(fā)改委網(wǎng)站數(shù)據(jù)，這部分人數(shù)達(dá)到10.32億人，政策范圍內(nèi)報銷比例達(dá)到70%左右。
城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合為這一龐大的參保群體提供基本醫(yī)療保障。在此基礎(chǔ)上，大病保險主要在參保（合）人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況下，對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補償后需個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障，力爭避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，實際支付比例不低于50％；按醫(yī)療費用高低分段制定支付比例，原則上醫(yī)療費用越高支付比例越高。
招標(biāo)商業(yè)保險機構(gòu)承辦
《意見》表示，大病保險的具體操作方式為，政府先制定報銷范圍、最低補償比例等基本政策要求，并通過政府招標(biāo)選定承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)。符合基本準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險機構(gòu)自愿參加投標(biāo)，中標(biāo)后以保險合同形式承辦大病保險，自負(fù)盈虧。商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的保費收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅。
據(jù)了解，承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)必須具備以下基本條件：符合保監(jiān)會規(guī)定的經(jīng)營健康保險的必備條件；在中國境內(nèi)經(jīng)營健康保險專項業(yè)務(wù)5年以上，具有良好市場信譽；具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強的醫(yī)療保險專業(yè)能力；配備醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職工作人員；商業(yè)保險機構(gòu)總部同意分支機構(gòu)參與當(dāng)?shù)卮蟛”ｋU業(yè)務(wù)，并提供業(yè)務(wù)、財務(wù)、信息技術(shù)等支持；能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險業(yè)務(wù)單獨核算。
所需資金來自城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合基金
參保群眾
一般無需額外再繳費
國務(wù)院醫(yī)改辦公室主任孫志剛解讀《意見》時指出，開展大病保險，目的是要解決群眾反映強烈的"因病致貧、因病返貧"問題，所需要的資金從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；稹⑿罗r(nóng)合基金中劃出，不再額外增加群眾個人繳費負(fù)擔(dān)。
不過，根據(jù)《意見》，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金有結(jié)余的地區(qū)，可以利用結(jié)余籌集大病保險資金；但結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū)，則需要在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合年度提高籌資時統(tǒng)籌解決資金來源，也就是這些地區(qū)的居民醫(yī)保、新農(nóng)合可能"漲價"。
孫志剛說，考慮到大病保險是一項創(chuàng)新工作，且我國區(qū)域差異較大，《意見》對開展大病保險工作的原則、資金來源、保障內(nèi)容、承辦方式和監(jiān)督管理等只是提出了原則性、框架性要求，具體工作需要充分結(jié)合地方實際，以地方為主。
大病保險將覆蓋部分為醫(yī)療支出除自費部分外的26.5%的一半以上
商業(yè)保險介入基本醫(yī)保 廣州已經(jīng)開始前期調(diào)研
其實，在全國范圍內(nèi)，已有多個地方進行了基本醫(yī)保引入商業(yè)保險的嘗試。其中，廣東地區(qū)的"湛江模式"是比較成功的試點之一。所謂"湛江模式"，就是由政府授權(quán)商業(yè)保險機構(gòu)，提取基本醫(yī)保個人繳費部分的15%作為大病補充醫(yī)療保險，提高醫(yī)保報銷水平。
據(jù)了解，"湛江模式"使群眾享受到更高水平的大病報銷待遇，醫(yī)療保險的服務(wù)質(zhì)量和水平有所提高。廣東保監(jiān)局也曾在接受媒體采訪時表示，準(zhǔn)備以"湛江模式"為藍(lán)本，以多種形式在廣東省內(nèi)逐步擴大試點。
而據(jù)廣州市人社局統(tǒng)計，目前廣州市城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金對參保人住院基本醫(yī)療費用的平均支付比例分別達(dá)到了83.5%和70%以上，年最高支付限額分別達(dá)到了49.5萬元和18.4萬元。
日前，廣州市人社局副局長鄭玉華透露，為了構(gòu)建多層次的醫(yī)療保障體系，廣州也正在計劃鼓勵商業(yè)保險參與基本醫(yī)療保障管理服務(wù)，目前處于前期調(diào)研階段。
鄭玉華表示，雖然同樣是引進商業(yè)保險，但廣州不一定會采用"湛江模式"，而是需要根據(jù)調(diào)研得來的實際情況，探索自己的模式。
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有房有車來騙保？以后別想了
廣州家庭經(jīng)濟核對新系統(tǒng)10月上線
"核對家庭收入，一直對社會救助來說都是很大的難題。"李志雄透露，民政部門每年都會接收到十多宗騙取低保的投訴。鑒于此，廣州市民政局即將啟動"廣州市居民家庭經(jīng)濟狀況核對系統(tǒng)"，該系統(tǒng)與國土、工商地稅等多個部門進行信息整合。據(jù)了解，廣州市是屬于全國首批使用這類核對系統(tǒng)的36個城市之一，可有效提高救助的準(zhǔn)確率。"隱性收入還是很難查，但只要有工作的，有交社保、公積金的，有房產(chǎn)汽車的，這些都可以查。"李志雄說。該核對系統(tǒng)預(yù)計今年10月1日前可以投入使用。
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