0571-22931819
學(xué)生兒童大病醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)-醫(yī)保知識(shí)
2017-01-28 08:00:01
無憂保
學(xué)生兒童大病醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)
第一條為保證本市學(xué)生兒童大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度的順利實(shí)施，根據(jù)《關(guān)于建立北京市城鎮(zhèn)無醫(yī)療保障老年人和學(xué)生兒童大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見》（京政發(fā)［2007］11號(hào)），參照本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定，制定本辦法。
第二條參加本市學(xué)生兒童大病醫(yī)療保險(xiǎn)的人員范圍包括：
?。ㄒ唬┚哂斜臼蟹寝r(nóng)業(yè)戶籍且在本市行政區(qū)域內(nèi)的小學(xué)、初中、高中、中等專業(yè)學(xué)校、技工學(xué)校、中等職業(yè)技術(shù)學(xué)校、特殊學(xué)校、工讀學(xué)校和各類普通高等院校（全日制學(xué)歷教育）就讀的在冊(cè)學(xué)生；
（二）具有本市非農(nóng)業(yè)戶籍，參保繳費(fèi)當(dāng)年8月31日前年齡在16周歲以下非在校少年兒童、托幼機(jī)構(gòu)兒童和散居?jì)胗變海ú缓錾?8天以內(nèi)的新生兒）。
以上人員統(tǒng)稱“參保人員”。
第三條在學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)的參保人員，于每年7月1日至9月30日持本人的戶口簿，在學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)辦理學(xué)生兒童大病醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)手續(xù)，按繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)一次性繳納大病醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；年齡在16周歲以下非在校少年兒童和散居?jì)胗變河诿磕?月1日至8月31日由其家長持參保人員戶口簿到戶籍所在地街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）社會(huì)保障事務(wù)所（以下簡稱“社保所”）辦理學(xué)生兒童大病醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)手續(xù)，按繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)一次性繳納大病醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第四條本辦法第二條第（一）、（二）項(xiàng)規(guī)定的參保人員有下列情形的，免繳個(gè)人應(yīng)繳納的大病醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。在辦理參保繳費(fèi)手續(xù)時(shí)，除持本人戶口簿外，還應(yīng)當(dāng)分別提交下列相關(guān)證件：
?。ㄒ唬┫硎鼙臼谐鞘芯用褡畹蜕畋Ｕ系娜藛T提交《北京市城市居民最低生活保障金領(lǐng)取證》；
（二）享受本市城市居民生活困難補(bǔ)助待遇的人員提交《北京市城市居民生活困難補(bǔ)助金領(lǐng)取證》。
第五條學(xué)生兒童大病醫(yī)療保險(xiǎn)以每年9月1日至次年8月31日為大病醫(yī)療保險(xiǎn)年度。從繳費(fèi)當(dāng)年的9月1日起享受大病醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第六條參保人員可以現(xiàn)金或銀行代扣形式繳納學(xué)生兒童大病醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。參保人員辦理參保繳費(fèi)手續(xù)后，選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，領(lǐng)取《北京市學(xué)生兒童大病醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》。參保人員超過辦理參保繳費(fèi)期限的，不再辦理當(dāng)學(xué)年的參保繳費(fèi)手續(xù)。
第七條參保人員已繳納次學(xué)年醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，在當(dāng)學(xué)年9月1日前死亡的，由其家長持醫(yī)療機(jī)構(gòu)或公安部門開具的死亡證明到參保人員戶籍所在地社保所辦理退費(fèi)手續(xù)。
第八條參保人員發(fā)生以下符合本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)和學(xué)生兒童大病醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由學(xué)生兒童大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付：
?。ㄒ唬┳≡旱尼t(yī)療費(fèi)用；
?。ǘ盒阅[瘤放射治療和化學(xué)治療、腎透析、腎移植（包括肝腎聯(lián)合移植）后服抗排異藥、血友病、再生障礙性貧血（以下簡稱“特殊病種”）的門診醫(yī)療費(fèi)用；
?。ㄈ┘痹\搶救留觀并收入住院治療的，其住院前留觀7日內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用；
?。ㄋ模┘痹\搶救留觀死亡的，其死亡前留觀7日內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用。
第九條學(xué)生兒童大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付下列醫(yī)療費(fèi)用：
?。ㄒ唬┰诜潜救硕c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，但急診住院除外；
?。ǘ┮蚪煌ㄊ鹿省⑨t(yī)療事故或者其他責(zé)任事故造成傷害的；
?。ㄈ┮虮救宋?、打架斗毆或者因其它違法行為造成傷害的；
?。ㄋ模┮蜃詺ⅰ⒆詺?、酗酒等原因進(jìn)行治療的；
?。ㄎ澹┰趪饣蛘呦愀?、澳門特別行政區(qū)以及臺(tái)灣地區(qū)治療的；
（六）按照國家和本市規(guī)定應(yīng)當(dāng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的。
第十條學(xué)生兒童大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)，第一次及以后住院的起付標(biāo)準(zhǔn)均為650元。
第十一條參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分由個(gè)人和學(xué)生兒童大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金按比例分擔(dān)。其中：學(xué)生兒童大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付70%，個(gè)人負(fù)擔(dān)30%。在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)，學(xué)生兒童大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)支付的最高限額為17萬元。
第十二條參保人員住院治療以90天為一個(gè)結(jié)算期。不超過90天的按實(shí)際住院天數(shù)結(jié)算；超過90天的，按每90天為一個(gè)結(jié)算期結(jié)算，結(jié)算后視為第二次住院。
第十三條參保人員進(jìn)行特殊病種門診治療的，按每個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度為一個(gè)結(jié)算期。當(dāng)年辦理特殊病種審批手續(xù)的，自審批之日至本醫(yī)療保險(xiǎn)年度截止日為一個(gè)結(jié)算期。
第十四條參保人員患精神病需要長期住院治療的，自因精神病住院之日至本醫(yī)療保險(xiǎn)年度截止日為一個(gè)結(jié)算期。
第十五條連續(xù)繳納次學(xué)年學(xué)生兒童大病醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的參保人員，跨醫(yī)療保險(xiǎn)年度住院的，本次結(jié)算期內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用按醫(yī)療保險(xiǎn)年度分別計(jì)算。8月31日前發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用與當(dāng)學(xué)年支付的醫(yī)療費(fèi)累加計(jì)算；9月1日起發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用與次學(xué)年支付的醫(yī)療費(fèi)累加計(jì)算。學(xué)生兒童大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的最高限額按當(dāng)學(xué)年和次學(xué)年分別計(jì)算。
參保人員在一個(gè)結(jié)算期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，支付一個(gè)起付標(biāo)準(zhǔn)，次學(xué)年再次住院或進(jìn)入下一個(gè)結(jié)算期的，按第一次住院支付起付標(biāo)準(zhǔn)。
第十六條未連續(xù)繳納次學(xué)年學(xué)生兒童大病醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的參保人員，學(xué)生兒童大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付當(dāng)學(xué)年8月31日前的醫(yī)療費(fèi)用，不再支付次學(xué)年9月1日以后發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。
第十七條參保人員除在本人選擇的3家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的專科、中醫(yī)醫(yī)院直接就醫(yī)外，還可直接到本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的A類醫(yī)院就醫(yī)。
參保人員需要變更定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，在校學(xué)生和托幼機(jī)構(gòu)兒童可于每年7月1日至9月30日、非在校少年兒童和散居?jì)胗變嚎捎诿磕?月1日至8月31日辦理變更手續(xù)。
第十八條參保人員患病時(shí)須持本人《北京市學(xué)生兒童大病醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》到選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)參保人員所持的就醫(yī)手冊(cè)進(jìn)行查驗(yàn)。
第十九條參保人員因患急癥不能到本人選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，可在就近定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診住院治療，待病情穩(wěn)定后應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)回本人的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療。
第二十條參保人員住院期間因病情需要市內(nèi)轉(zhuǎn)院治療的，需由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)副主任醫(yī)師以上人員提出意見，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室批準(zhǔn)后，方可辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。轉(zhuǎn)院后發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用與轉(zhuǎn)院前發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)計(jì)算。
第二十一條參保人員住院治療或進(jìn)行特殊病種門診治療的，就醫(yī)時(shí)由個(gè)人先交付預(yù)交金，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記帳。結(jié)算時(shí)，按規(guī)定應(yīng)由學(xué)生兒童大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算，其余醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。
第二十二條參保人員急診搶救留觀并收住入院治療及急診搶救留觀死亡的，住院或死亡前留觀7日內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用先由本人或家長現(xiàn)金墊付，結(jié)算時(shí)持相關(guān)證明及醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)到本人戶籍所在地社保所辦理報(bào)銷。
第二十三條參保人員進(jìn)行特殊病種門診治療的，應(yīng)持診斷證明到本人戶籍所在地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理特殊病種審批手續(xù)。在確定的本人特殊病種定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)用，由學(xué)生兒童大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付。
第二十四條參保人員患門診特殊病種需連續(xù)治療的，可于每年6月1日至7月31日到學(xué)校所在區(qū)縣社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理繳費(fèi)手續(xù)。
第二十五條參保人員參保繳費(fèi)前已住院或進(jìn)行特殊病種門診治療的，應(yīng)將參保前的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)清，參保后的醫(yī)療費(fèi)用由學(xué)生兒童大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付。
第二十六條參保人員在外埠縣級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合本市學(xué)生兒童大病醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍規(guī)定的急診住院醫(yī)療費(fèi)用，到本人戶籍所在地社保所辦理報(bào)銷。
第二十七條16周歲以下學(xué)生兒童在外省市居住或就讀的，應(yīng)在本人戶籍所在地社保所申請(qǐng)辦理異地就醫(yī)登記手續(xù)?？蛇x擇居住地2家縣級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或兒童專科醫(yī)院和本市1家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，醫(yī)療待遇按照本市學(xué)生兒童大病醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的規(guī)定執(zhí)行。其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用到本人戶籍所在地社保所辦理報(bào)銷。
第二十八條享受城市居民最低生活保障和享受城市居民生活困難補(bǔ)助待遇的學(xué)生兒童，在享受學(xué)生兒童大病醫(yī)療保險(xiǎn)待遇后，符合城市特困人員醫(yī)療救助條件的，還可向民政部門繼續(xù)申請(qǐng)城市特困人員醫(yī)療救助。
第二十九條符合本市教育行政部門規(guī)定享受免收借讀費(fèi)的非本市城鎮(zhèn)戶籍的學(xué)生，可自愿選擇參加學(xué)生兒童大病醫(yī)療保險(xiǎn)。在辦理參保繳費(fèi)手續(xù)時(shí)，需提交以下相關(guān)證件：
（一）原北京知青子女，提交區(qū)縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局開具的原北京下鄉(xiāng)青年子女身份證明；
?。ǘ╇S軍家屬中的適齡兒童、少年，提交部隊(duì)師（旅）級(jí)以上單位政治機(jī)關(guān)證明；
?。ㄈ┰诰┕ぷ鞯牟┦亢笕藛T子女，提交全國博士后管委會(huì)開具的介紹信和進(jìn)站函；
?。ㄋ模┰诰┩顿Y臺(tái)商及其雇員（臺(tái)胞）子女，提交教育行政部門開具的臺(tái)胞子女在京就讀批準(zhǔn)書；
（五）本市引進(jìn)人才子女、留學(xué)回國人員子女，提交父母的《北京市工作居住證》；
（六）父母一方有北京市正式常住戶口的學(xué)生，提交父（母）的北京市戶口簿及我市鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府或街道辦事處開具的學(xué)生與父（母）關(guān)系證明。
第三十條學(xué)生兒童大病醫(yī)療保險(xiǎn)不建個(gè)人帳戶、不計(jì)個(gè)人繳費(fèi)年限。
第三十一條本辦法未予明確事項(xiàng)，參照《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》及有關(guān)辦法執(zhí)行。
第三十二條本辦法自2007年9月1日起施行。
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