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職工大病醫(yī)療保險(xiǎn)-醫(yī)保知識(shí)
2017-01-29 08:00:01
無(wú)憂保
為了進(jìn)一步加強(qiáng)企業(yè)職工大病醫(yī)療保險(xiǎn)的管理，積極創(chuàng)造條件使大病醫(yī)療保險(xiǎn)與將要實(shí)行的基本醫(yī)療制度平穩(wěn)過(guò)渡，現(xiàn)將大病醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)事項(xiàng)作以下補(bǔ)充規(guī)定：
一、關(guān)于職工住院時(shí)的醫(yī)療管理
?。ㄒ唬?001年1月1日起，凡參保病人在各定點(diǎn)醫(yī)院住院治療時(shí)，必須出示本人身份證，提交醫(yī)院住院部查驗(yàn)身份，醫(yī)院在核準(zhǔn)身份的基礎(chǔ)上再予列入大病統(tǒng)籌管理。
?。ǘ└鞫c(diǎn)醫(yī)院必須提供電腦打印的按日費(fèi)用清單，住院收費(fèi)收據(jù)上的各項(xiàng)收費(fèi)項(xiàng)目都要在費(fèi)用清單中列出明細(xì)。并按《浙江省醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》（一九九六版）的收費(fèi)項(xiàng)目分列表明。
?。ㄈ┎∪瞬坏迷谧≡浩陂g掛床配藥，如發(fā)現(xiàn)病人掛床配藥，期間發(fā)生的所有醫(yī)療費(fèi)用，均不列入統(tǒng)籌基金支付。
?。ㄋ模┎∪顺鲈簬幜咳詧?zhí)行原規(guī)定。凡使用自費(fèi)藥品，醫(yī)院必須征得病人或家屬同意，并以簽字為證。否則，由此而引起的爭(zhēng)議由各定點(diǎn)醫(yī)院負(fù)責(zé)。
（五）病人在出院辦理結(jié)算時(shí)，必須提供以下資料：住院收費(fèi)收據(jù)、費(fèi)用清單、出院小結(jié)、特殊檢查和特殊治療批準(zhǔn)單、特殊檢查報(bào)告單及有關(guān)化驗(yàn)單，身份核對(duì)反饋表（見(jiàn)附表一）。
?。┎∪宿D(zhuǎn)院時(shí)必須憑本市定點(diǎn)醫(yī)院的轉(zhuǎn)院證方可轉(zhuǎn)入上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院。特殊情況需轉(zhuǎn)入省內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)院，必須經(jīng)市社保局批準(zhǔn)，并由本人先自負(fù)全部醫(yī)療費(fèi)總額的10%后，再按規(guī)定列入統(tǒng)籌基金支付。轉(zhuǎn)到省外醫(yī)院須有省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院轉(zhuǎn)院證，并經(jīng)市社保局批準(zhǔn)，由本人先自負(fù)全部醫(yī)療費(fèi)總額的30%后，再按規(guī)定列入統(tǒng)籌基金支付。
?。ㄆ撸┊惖鼐幼〉碾x退休人員，需填寫(xiě)《異地居住退休人員登記表》（見(jiàn)附表二），在3月底之前報(bào)市社保醫(yī)保二科，并附居住地戶籍（或臨時(shí)戶籍）證明和居委會(huì)證明。如需要求診治療，必須按事先確定的醫(yī)院就醫(yī)，在辦理結(jié)算時(shí)，必須提供第一條中第（五）款所規(guī)定的有關(guān)資料。
?。ò耍┳灾\職業(yè)人員和因公外出人員以及探親在外人員，在外地突發(fā)急病而住院治療的，必須在一周內(nèi)以書(shū)面形式報(bào)告市社保局，報(bào)告中必須說(shuō)明發(fā)病原因、地點(diǎn)及治療醫(yī)院。病情一旦相對(duì)穩(wěn)定時(shí)應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)院治療。參保人員在外地醫(yī)院治療的醫(yī)療費(fèi)用在辦理結(jié)算時(shí)必須提供第一條（五）款所需的資料，本人自負(fù)的部分，按第一條第（六）款的規(guī)定執(zhí)行，再按統(tǒng)一規(guī)定列入統(tǒng)籌基金支付。
二、關(guān)于大病醫(yī)療的繼續(xù)門(mén)診問(wèn)題
?。ㄒ唬┠壳翱梢赞k理大病醫(yī)療門(mén)診的病種，仍按蕭政（95）6號(hào)和蕭社險(xiǎn)（1996）57號(hào)文件規(guī)定的六種病種執(zhí)行。
（二）首次辦理繼續(xù)門(mén)診，必須提供定點(diǎn)醫(yī)院開(kāi)具的繼續(xù)門(mén)診建議書(shū)和相應(yīng)的檢查、化驗(yàn)報(bào)告單。未經(jīng)住院治療的病人，原則上不直接辦理大病門(mén)診。
（三）大病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)的結(jié)算，必須提供相應(yīng)的電腦處方清單。
三、關(guān)于大病醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付部分費(fèi)用的治療項(xiàng)目
根據(jù)浙勞險(xiǎn)（2000）49號(hào)文件精神，下列特殊檢查和特殊治療項(xiàng)目需醫(yī)院提出檢查或治療審批單，經(jīng)社保局批準(zhǔn)方可施行，并由統(tǒng)籌基金支付部分醫(yī)療費(fèi)。
?。ㄒ唬┝Ⅲw定向放射裝置（r-刀、x-刀、光子刀），按50%列入統(tǒng)籌基金支付基數(shù)，支付基數(shù)最高限額為20000元。
?。ǘ┬呐K及血管造影x線機(jī)（含數(shù)字減影設(shè)備），按60%列入統(tǒng)籌基金支付基數(shù)；
?。ㄈ┤斯りP(guān)節(jié)、人工晶體、人工喉、人工股骨頭、血管支架等體內(nèi)置換的人工器官、體內(nèi)置放材料，按60%列入統(tǒng)籌基金支付基數(shù)，支付基數(shù)量高限額為20000元；
?。ㄋ模﹥r(jià)格權(quán)限部門(mén)規(guī)定的可單獨(dú)收費(fèi)的價(jià)格在1500元以上的一次性材料（含植入性材料），按60%列入統(tǒng)籌基金支付基數(shù)，支付基數(shù)最高限額為10000元；
?。ㄎ澹└邏貉鮽}(cāng)治療，按60%列入統(tǒng)籌基金支付基數(shù)，支付基數(shù)最高限額為10000元；
?。┥漕l治療按60%列入統(tǒng)籌基金支付基數(shù)，支付基數(shù)最高限額為15000元；
?。ㄆ撸┬呐K起搏器，按最高支付限額25000元列入統(tǒng)籌基金支付基數(shù)；
（八）應(yīng)用x-射線計(jì)算機(jī)體層攝影裝置（CT），按80%列入統(tǒng)籌基金支付基數(shù)；
?。ň牛┖舜殴舱癯上裱b置（MRI），按80%列入統(tǒng)籌基金支付基數(shù)；
?。ㄊ﹩喂庾影l(fā)射計(jì)算機(jī)掃描裝置（SPECT），按80%列入統(tǒng)籌基金支付基數(shù)；
（十一）單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（ECT），按80%列入統(tǒng)籌基金支付基數(shù)；
?。ㄊ┎噬嗥绽諆x，按80%列入統(tǒng)籌基金支付基數(shù)；
（十三）左心室超聲三維彩色圖，按80%列入統(tǒng)籌基金支付基數(shù)；
?。ㄊ模﹦?dòng)態(tài)腦電圖，按80%列入統(tǒng)籌基金支付基數(shù)；
（十五）超聲胃鏡，按80%列入統(tǒng)籌基金支付基數(shù)；
?。ㄊ┲本€加速器，按80%列入統(tǒng)籌基金支付基數(shù)；
?。ㄊ撸w外震波碎石，按80%列入統(tǒng)籌基金支付基數(shù)；
（十八）血液透析、腹膜透析，按80%列入統(tǒng)籌基金支付基數(shù)；
（十九）腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植，心臟搭橋術(shù)與心導(dǎo)管球囊擴(kuò)張術(shù)，按80%列入統(tǒng)籌基金支付基數(shù)；
（二十）心臟激光打孔、抗腫瘤細(xì)胞免疫療法和快中子治療項(xiàng)目，按80%列入統(tǒng)籌基金支付基數(shù)。
四、關(guān)于大病醫(yī)療統(tǒng)籌基金不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目
?。ㄒ唬焯?hào)費(fèi)、院外會(huì)診費(fèi)、病歷工本費(fèi)等；
?。ǘ┏鲈\費(fèi)、特需醫(yī)療服務(wù)費(fèi)（如點(diǎn)名手術(shù)、點(diǎn)時(shí)手術(shù)、點(diǎn)名會(huì)診、點(diǎn)名檢查、點(diǎn)名護(hù)理、檢查治療加急費(fèi)等）；
（三）各種美容、健美項(xiàng)目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等（如：重瞼術(shù)、斜視矯正術(shù)、矯正口吃、兔唇、治療雀斑、老人斑、色素沉著、腋臭、脫發(fā)、美容潔齒、鑲牙、牙列正畸術(shù)、色斑牙治療等）；
?。ㄋ模└鞣N減肥、增胖、增高項(xiàng)目；
?。ㄎ澹└鞣N健康體檢（包括婚前檢查、游泳體檢、出境體檢）；
?。└鞣N預(yù)防、保健性的治療項(xiàng)目（如：各種疫苗、預(yù)防接種、疾病普查、跟蹤隨訪等）；
（七）各種醫(yī)療咨詢(xún)、醫(yī)療鑒定（如：心理咨詢(xún)、健康咨詢(xún)、疾病預(yù)測(cè)等）；
?。ò耍?yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀、人體信息診斷儀器等檢查、治療項(xiàng)目。
?。ň牛┭坨R、義齒、義眼、義肢、助聽(tīng)器等康復(fù)性器具；
?。ㄊ└鞣N自用的保健、按摩、檢查和治療器械（如：按摩器、輪椅、各種家用檢測(cè)治療儀器、皮鋼背甲、腰圍、鋼頭勁、胃托、腎托、宮托、疝氣帶、護(hù)膝帶、提睪帶、健腦器、藥枕、藥墊、墊敷袋、神功元?dú)獯龋? ?。ㄊ唬┪飪r(jià)部門(mén)規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料；
?。ㄊ└黝?lèi)器官或組織移植的器官源或組織源（燒傷病人皮膚移植除外）；
（十三）除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓、移植外的其它器官或組織移植；
?。ㄊ模┙曆鄢C形術(shù)；
（十五）氣功療法、音樂(lè)療法、保健性的營(yíng)養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項(xiàng)目；
?。ㄊ└鞣N不育（孕）癥、性功能障礙的診療項(xiàng)目（如：男性不育、女性不孕檢查治療、性病檢查治療）；
（十七）各種科研性、臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目；
?。ㄊ耍┏鰢?guó)出境期間所發(fā)生的一切醫(yī)療費(fèi)；
?。ㄊ牛┮蜻`法、犯罪、故意自傷、自殘、自殺、打架斗毆、酗酒、吸毒、交通事故、醫(yī)療事故所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)；
?。ǘ┻`反計(jì)劃生育的一切醫(yī)療費(fèi)；
?。ǘ唬┳≡浩陂g加收的其它各類(lèi)商業(yè)保險(xiǎn)費(fèi)。
五、關(guān)于用藥范圍
?。ㄒ唬┰谑』踞t(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄出臺(tái)前，執(zhí)行國(guó)家基本醫(yī)療保健藥品目錄（2000年版）和省1997版的《浙江省公費(fèi)勞保醫(yī)療西藥報(bào)銷(xiāo)范圍》和《浙江省公費(fèi)勞保醫(yī)療中成藥用藥規(guī)范》；
?。ǘ┛等R特注射液的使用范圍為肝癌、肺癌的聯(lián)合化療，一年限量使用40瓶。
六、新的醫(yī)改辦法出臺(tái)以后，按新規(guī)定執(zhí)行。
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