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社會醫(yī)療保險模式有哪些？-醫(yī)保知識
2017-01-29 08:00:01
無憂保
醫(yī)療保險是為補償疾病所帶來的醫(yī)療費用的一種保險。職工因疾病、負傷、生育時，由社會或企業(yè)提供必要的醫(yī)療服務或物質幫助的社會保險。如中國的公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療。中國職工的醫(yī)療費用由國家、單位和個人共同負擔，以減輕企業(yè)負擔，避免浪費。就目前而言，在我國看病貴、看病難的現(xiàn)象一直存在；各個地方政府也一直在實驗新的醫(yī)療保險模式，以更好的公共服務。下面我們一起來看看有哪些醫(yī)保模式。
太倉模式：PPP模式實現(xiàn)醫(yī)保“政企雙贏”
公私合作伙伴關系（PPP），是指公共部門在與私人部門合作過程中，讓私人部門所掌握的資源參與提供公共產品和服務，在實現(xiàn)政府公共部門職能的同時，為私人部門帶來利益。這種模式既保留了政府對公共部門的控制權，又鼓勵私人部門在公共領域投入資源，提高了公共服務的供給效率。據了解，PPP模式在我國的實踐以太倉地區(qū)最具有代表性。
雙方約定盈虧共擔
2011年7月，太倉市人力資源和社會保障局通過公開招投標，以購買商業(yè)保險的形式與人保健康蘇州中心支公司簽訂“社會醫(yī)療保險大病住院補充醫(yī)療保險”項目，雙方合作為參保人員提供住院大額自負醫(yī)療費用的補償。該項目按照城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險賬戶每人每年50元、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險（包括城鎮(zhèn)非職工居民和農村居民）賬戶每人每年20元的標準計算，由太倉市社會醫(yī)療保險結余資金統(tǒng)一支付保費。補償起付線為1萬元，分段結報，比例為53%~82%，自付費用越多，結報比例越高，結報總額上不封頂。同時規(guī)定使用超出《中華人民共和國藥典》范圍的藥品、超過社保限量限價規(guī)定的人工器官等10項內容，不在大病住院補充醫(yī)療保險補償的范圍內。
江陰模式：醫(yī)保“商辦”的典范
“江陰模式”的成功實踐表明，通過政府主導，在醫(yī)保經辦服務中引入競爭機制，由商業(yè)保險公司提供專業(yè)服務，有助于保證公平與效率，提升醫(yī)療保障服務水平。
我國幾大壽險公司，在參與社會醫(yī)療保險經辦服務方面，作了大量有益的探索，涌現(xiàn)了不少成功的案例或模式。其中“江陰模式”就具有典型意義。2012年4月，保監(jiān)會主席項俊波專程赴江陰視察并指出，“江陰模式”是商業(yè)保險參與醫(yī)保體系建設的典型代表，充分發(fā)揮了商業(yè)保險的專業(yè)服務作用，為減輕政府社會管理壓力、提高醫(yī)保服務水平、優(yōu)化資源配置作出了有益探索。
一位大型保險公司高管認為，社會醫(yī)療保險作為一項復雜的系統(tǒng)工程，涉及主體多、影響因素多。為保證委托經辦業(yè)務平穩(wěn)、有效地開展，政府在決策、協(xié)調、監(jiān)管和服務這四個方面的職能不能缺位。社會醫(yī)療保險的繳費、待遇水平必須由政府統(tǒng)籌制定。政府必須扮演好各方利益的協(xié)調人和裁決人的角色。政府對醫(yī)療機構、政府醫(yī)保機構和商業(yè)保險機構的監(jiān)管必須到位。此外，信息技術在醫(yī)療保險中屬于公共產品，信息平臺的搭建和關鍵技術的開發(fā)需要政府支持。
與此同時，商業(yè)保險公司要建立符合醫(yī)保經辦服務特點的商業(yè)模式。上述人士稱，盈利是保險公司生存和發(fā)展的必要條件，開展醫(yī)保經辦服務也同樣需要有盈利才能使業(yè)務持續(xù)，但保險公司提供醫(yī)保經辦服務，不同于一般保險業(yè)務經營，其獨特的盈利模式體現(xiàn)在：一是眼前利益和長遠利益的結合。從現(xiàn)階段來看，商業(yè)保險公司開展社會醫(yī)療保險經辦服務直接獲得的經辦服務費用只能保本或者實現(xiàn)微利，但長遠來看，通過提供經辦服務，保險公司可以培養(yǎng)醫(yī)療保險工作團隊、掌握醫(yī)療保險相關數據、積累醫(yī)療保險風險管理經驗，在經辦服務中提高健康保險服務能力，這對未來開拓醫(yī)療保險市場是有益的。因此可以說，效益的滯后性是醫(yī)保經辦服務最主要的特點。
二是經濟效益和社會效益的結合。保險公司通過參與社會醫(yī)療保險經辦服務，有機會依托這項民生工程，把保險服務深入到每家每戶。只有經辦服務工作本身擁有成效，即社會醫(yī)療保險經辦取得成功，商業(yè)保險公司才能獲得其自身的經濟效益，把自身的經濟效益建立在實現(xiàn)社會效益的基礎上是對商業(yè)保險公司開展醫(yī)保經辦服務最根本的要求。
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