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醫(yī)療費(fèi)用能重復(fù)報(bào)銷嗎？
2017-02-02 08:00:02
無憂保
作為保險(xiǎn)消費(fèi)者，在投保前應(yīng)明白保險(xiǎn)合同約定的權(quán)利及義務(wù)，醫(yī)療保險(xiǎn)的原理和相關(guān)法律規(guī)定也應(yīng)有所了解，以保障自己的合法權(quán)益。北大方正人壽四川分公司相關(guān)專家為消費(fèi)者講解醫(yī)療保險(xiǎn)的給付原理。
(一)醫(yī)療費(fèi)用不能重復(fù)報(bào)銷
醫(yī)療保險(xiǎn)是健康保險(xiǎn)中的一種，是以保險(xiǎn)合同約定的醫(yī)療費(fèi)用支出提供保障的保險(xiǎn)。醫(yī)療保險(xiǎn)按照保險(xiǎn)金的給付性質(zhì)分為費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)和定額給付型醫(yī)療保險(xiǎn)。
根據(jù)中國保監(jiān)會(huì)《健康保險(xiǎn)管理辦法》第四條規(guī)定，費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)的給付金額不得超過被保險(xiǎn)人實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用金額。根據(jù)該規(guī)定，費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)遵循補(bǔ)償原則，不論被保險(xiǎn)人投保了幾份醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)療費(fèi)用只能報(bào)銷一次，這樣可以防止道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，防止被保險(xiǎn)人因保險(xiǎn)而獲取不當(dāng)利益。因此，若投保了費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)療費(fèi)用并不能重復(fù)報(bào)銷。例如，某人既投保了社會(huì)保險(xiǎn)，又投保了保險(xiǎn)公司的醫(yī)療保險(xiǎn)，因住院實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用為3800元，如社會(huì)保險(xiǎn)已經(jīng)報(bào)銷或承擔(dān)了3420元，則保險(xiǎn)公司僅就其未報(bào)銷的部分380元按照合同的約定承擔(dān)責(zé)任，而對(duì)其已經(jīng)報(bào)銷的部分3420元不承擔(dān)責(zé)任，如果保險(xiǎn)公司再次重復(fù)報(bào)銷，其就會(huì)因保險(xiǎn)而獲取不當(dāng)利益，這違背了保險(xiǎn)的原理。
在定額給付型醫(yī)療保險(xiǎn)中，是按照合同約定的數(shù)額給付保險(xiǎn)金的，因而與實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用沒有關(guān)系，被保險(xiǎn)人只要證明已經(jīng)發(fā)生了合同約定的醫(yī)療行為，不論醫(yī)療費(fèi)用的數(shù)額是多少，保險(xiǎn)公司都會(huì)按照合同約定的數(shù)額給付保險(xiǎn)金，因此，在定額給付醫(yī)療保險(xiǎn)中并不存在醫(yī)療費(fèi)用能否重復(fù)報(bào)銷的問題。在保險(xiǎn)實(shí)務(wù)中常見的定額給付型醫(yī)療保險(xiǎn)為住院津貼或補(bǔ)助等。
(二)費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)不要重復(fù)購買
由于費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)遵循損失補(bǔ)償原則，給付金額不得超過被保險(xiǎn)人實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，因而作為消費(fèi)者在購買醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，首先應(yīng)區(qū)分醫(yī)療保險(xiǎn)的性質(zhì)。若是費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)，已經(jīng)投保了社會(huì)保險(xiǎn)或享有公費(fèi)醫(yī)療以及已經(jīng)投保了其他保險(xiǎn)公司的費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)的，沒有必要再去投保費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)，重復(fù)投保只會(huì)花冤枉錢，建議可以考慮投保定額給付型醫(yī)療保險(xiǎn)，如針對(duì)住院或手術(shù)津貼、補(bǔ)助等設(shè)立的險(xiǎn)種。
為了保護(hù)被保險(xiǎn)人的利益，《健康保險(xiǎn)管理辦法》第二十九條規(guī)定，保險(xiǎn)公司銷售費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)向投保人詢問被保險(xiǎn)人是否擁有公費(fèi)醫(yī)療、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和其他費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)的情況。保險(xiǎn)公司不得誘導(dǎo)被保險(xiǎn)人重復(fù)購買保障功能相同或者類似的費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品。保險(xiǎn)公司違反此規(guī)定的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。
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