0571-22931819
標(biāo)簽： 醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)醫(yī)療
銀川試點(diǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)按病種付費(fèi)
2017-02-02 08:00:02
無憂保
“從目前起至2013年6月，銀川市將推出20個病種實(shí)行費(fèi)用包干，患者可以自主通過選擇A、B、C類醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)從而確定報(bào)銷比例。”7月10日，銀川市人力資源和社會保障局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，《銀川市基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種包干付費(fèi)試點(diǎn)實(shí)施方案》已經(jīng)出臺，目前確定銀川市第一人民醫(yī)院、銀川市第二人民醫(yī)院、自治區(qū)第一人民醫(yī)院、寧夏附屬醫(yī)院列入首批試點(diǎn)的A類醫(yī)院。據(jù)了解，通過建立按病種付費(fèi)結(jié)算機(jī)制，不僅能夠有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，還能大幅降低參保者就醫(yī)費(fèi)用。
三類醫(yī)院由患者自主選擇
依據(jù)自治區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)級別目錄，我區(qū)目前以A類標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)的醫(yī)院有4家，B類標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)的醫(yī)院有19家，C類標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)的醫(yī)院有38家。按病種包干付費(fèi)不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，不受基本醫(yī)療保險(xiǎn)三項(xiàng)目錄的限制。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例和個人自付比例為：執(zhí)行A類收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金支付70%，個人自付30%;執(zhí)行B類收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金支付75%，個人自付25%;執(zhí)行C類收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金支付80%，個人自付20%。銀川市在自治區(qū)規(guī)定的55個病種中選擇20個病種在執(zhí)行A、B類收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，17個病種在執(zhí)行C類收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中縣級?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心按病種包干付費(fèi)定額標(biāo)準(zhǔn)降低10%執(zhí)行。
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例為參保檔次和醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別相對應(yīng)的報(bào)銷比例，執(zhí)行A類收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，報(bào)銷比例為一檔40%、二檔55%、三檔60%;執(zhí)行B類收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例為：一檔65%、二檔75%、三檔80%;執(zhí)行C類收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：一檔75%、二檔80%、三檔85%。按病種包干付費(fèi)定額標(biāo)準(zhǔn)=住院醫(yī)療費(fèi)總額-植入人體高值耗材(按政策報(bào)銷金額+個人自付金額)-特需服務(wù)費(fèi)。其中按病種包干付費(fèi)病種所用植入人體高值耗材報(bào)銷比例按自治區(qū)、銀川市醫(yī)保政策規(guī)定報(bào)銷，不計(jì)入總額付費(fèi)，具體報(bào)銷比例如下：單價(jià)在1050元以下的，基金支付75%;在1050元至5200元的，基金支付65%;在5200元以上至10300元的，基金支付55%;在1.03萬元以上的基金支付45%。
城鄉(xiāng)特困人員自付部分再報(bào)銷20%
參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的城鄉(xiāng)特困人員住院符合按病種包干付費(fèi)病種的，個人自付部分再報(bào)銷20%，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц丁３擎?zhèn)職工醫(yī)保參保患者按病種付費(fèi)在一個醫(yī)保年度內(nèi)，最高支付限額以內(nèi)的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付，最高支付限額以上的，由職工大額補(bǔ)助基金支付。按病種包干付費(fèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)單獨(dú)結(jié)算，不計(jì)入總額預(yù)付。按病種包干付費(fèi)中包含政策規(guī)定的床位費(fèi)，即城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民均報(bào)銷分別為11元/床/日和9元/床/日?；踞t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照醫(yī)院級別和分級醫(yī)療原則要求，對符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種付費(fèi)試點(diǎn)條件的參?；颊?，實(shí)行疾病診斷分組管理，按病種進(jìn)行包干付費(fèi)。按病種包干付費(fèi)病種允許定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對個人自付部分進(jìn)行減免。
按病種包干付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、病種數(shù)量的增減由人力資源和社會保障行政部門根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況等適時(shí)提出意見，經(jīng)市控制醫(yī)療費(fèi)用專家咨詢組評審，報(bào)市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組審核后，進(jìn)行調(diào)整。
實(shí)行持卡就醫(yī)制度
銀川市人力資源和社會保障局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，推行按病種包干付費(fèi)后實(shí)行持卡就醫(yī)制度。參保患者就醫(yī)時(shí)，要優(yōu)先選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就近就診。參保患者必須持醫(yī)?？?/a>或社會保障卡、身份證等有效證件到符合規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，方可享受按病種包干付費(fèi)的待遇政策。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對于實(shí)行按病種包干付費(fèi)管理的參?；颊撸瑧?yīng)及時(shí)告知服務(wù)內(nèi)容及管理要求，避免發(fā)生糾紛。統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)不執(zhí)行按病種包干付費(fèi)管理的相關(guān)政策。
此外，實(shí)行首診負(fù)責(zé)、分級住院的就醫(yī)管理模式。統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)的參?；颊咴诮y(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)任何一家有住院床位的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診后，該首診機(jī)構(gòu)即負(fù)有為其治療或轉(zhuǎn)診的責(zé)任和義務(wù)。如屬本級醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治范圍的疾病且必須住院治療的，首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)將其收住入院;如屬上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治范圍的疾病，由首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)診單并負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)送至上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
禁止誘導(dǎo)患者出院
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在收治按病種包干付費(fèi)范圍的參?；颊呷朐簳r(shí)，根據(jù)病種包干付費(fèi)個人應(yīng)交金額標(biāo)準(zhǔn)，收取該患者住院押金，出院時(shí)，憑住院押金收據(jù)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。參?；颊咦≡嘿M(fèi)超出病種規(guī)定定額的部分應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，參?；颊咦愿都盎鹬Ц稑?biāo)準(zhǔn)不變;參?；颊咦≡嘿M(fèi)小于病種規(guī)定定額的，結(jié)余部分歸定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，參?；颊咦愿顿M(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)不變。
凡首診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在未達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)，誘導(dǎo)或督促患者出院，出院后在15天之內(nèi)以同一種疾病二次入院或到其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，所發(fā)生的費(fèi)用全部由首診醫(yī)院承擔(dān)。實(shí)行按病種包干付費(fèi)管理的參保患者在住院治療過程中，嚴(yán)禁定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)讓參?；颊叩介T診自費(fèi)購買藥品(含衛(wèi)生材料等)及做相關(guān)檢查;嚴(yán)禁將患者應(yīng)在住院期間必須做的“必檢項(xiàng)目”“移植”至住院前進(jìn)行。對不執(zhí)行規(guī)定的，發(fā)生的一切費(fèi)用由接診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。同時(shí)，在按病種包干付費(fèi)政策執(zhí)行中，同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查項(xiàng)目及檢查結(jié)果應(yīng)互認(rèn)，嚴(yán)禁一種病種在同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)重復(fù)檢查。
在試點(diǎn)過程中，符合第一診斷、治療方法的患者，在實(shí)施手術(shù)中，發(fā)現(xiàn)另一外科疾病并同時(shí)手術(shù)者，其費(fèi)用另行計(jì)算，按政策報(bào)銷。
任何一方違規(guī)都將受罰
按照要求，各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須將按病種包干付費(fèi)的相關(guān)政策、病種名稱、基金支付比例、個人自付比例、入出院標(biāo)準(zhǔn)、必檢項(xiàng)目及最低住院天數(shù)等按病種包干付費(fèi)的內(nèi)容全部公開，并在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診部、住院部等醒目處張貼、公示。同時(shí)，按病種包干付費(fèi)的內(nèi)容全部納入市醫(yī)?；鸨O(jiān)控系統(tǒng)中進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控。
凡定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)無根據(jù)擅自變更疾病名稱或疾病第一診斷的、未執(zhí)行出院標(biāo)準(zhǔn)提前讓病人出院的、住院天數(shù)少于最低住院天數(shù)標(biāo)準(zhǔn)的、住院期間讓病人到門診自費(fèi)購買藥品(含衛(wèi)生材料等)及做相關(guān)檢查的、為逃避承擔(dān)超額費(fèi)用讓病人出院再入院或向參?；颊咄扑]、誘導(dǎo)按病種包干付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)以外的服務(wù)等6種違規(guī)行為的，基金不予支付，同時(shí)按發(fā)生金額的2倍在結(jié)算時(shí)予以扣除。
此外，參?；颊邔⒈救?a href="http://www.kcuv.cn/shebaoka/1219051/">醫(yī)?？?/a>或社會保障卡轉(zhuǎn)借給他人就診的、同醫(yī)療機(jī)構(gòu)相互患通虛掛病床、虛開住院費(fèi)用套取醫(yī)?；鸬?、因本人原因不遵守醫(yī)療保險(xiǎn)辦事程序而造成醫(yī)療費(fèi)用不能報(bào)銷而無理取鬧的、不遵照醫(yī)囑按規(guī)定期限出院的及其他違反醫(yī)保管理規(guī)定行為的，除追回已經(jīng)報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用外，還將視情節(jié)輕重，給予警告或暫停醫(yī)保待遇。構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)處理。
TAG標(biāo)簽： 保險(xiǎn) 醫(yī)療保險(xiǎn) 醫(yī)療
聲明：本站原創(chuàng)文章所有權(quán)歸無憂保所有，轉(zhuǎn)載務(wù)必注明來源；
轉(zhuǎn)載文章僅代表原作者觀點(diǎn)，不代表本站立場；如有侵權(quán)、違規(guī)，請聯(lián)系qq：1070491083。
