0571-22931819
標(biāo)簽： 醫(yī)保
吉林:醫(yī)保醫(yī)師必須持證上崗
2017-02-02 08:00:02
無憂保
2011年10月21日，我省出臺了《吉林省醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險服務(wù)醫(yī)師管理暫行辦法》。2012年5月25日，我市全面實(shí)行《吉林省醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險服務(wù)醫(yī)師管理暫行辦法》。5月31日，市社會醫(yī)療保險管理局監(jiān)督管理部部長白山對此進(jìn)行了介紹。
實(shí)行“一人一證一碼”
醫(yī)保醫(yī)師，是指具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊、執(zhí)業(yè)，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案的醫(yī)務(wù)人員。取得執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)保醫(yī)師，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)頒發(fā)吉林省醫(yī)療保險服務(wù)醫(yī)師證，從事醫(yī)療保險服務(wù)工作。吉林省醫(yī)療保險服務(wù)醫(yī)師證由吉林省社會醫(yī)療保險管理局統(tǒng)一印制。醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對醫(yī)保醫(yī)師實(shí)行全省統(tǒng)一編碼管理。
目前，我市已實(shí)行“一人一證一碼”管理，“一證”即吉林省醫(yī)療保險服務(wù)醫(yī)師證，“一碼”即醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)編碼。醫(yī)保醫(yī)師持“一證”上崗服務(wù)，憑“一碼”跟蹤管理。
《吉林省醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險服務(wù)醫(yī)師管理暫行辦法》實(shí)行后，醫(yī)保醫(yī)師對醫(yī)保診療負(fù)責(zé)。由非醫(yī)保醫(yī)師提供醫(yī)療保險服務(wù)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付。
目前，我市共有99家醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，4327名醫(yī)保醫(yī)師。
醫(yī)保醫(yī)師有這些行為將被扣分
醫(yī)保醫(yī)師有以下違規(guī)行為，每一項(xiàng)將被扣3分：隱匿、惡意涂改醫(yī)療文書、受檢資料的;拒絕醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核檢查的;允許參保人員掛床住院或?qū)⒚黠@達(dá)不到住院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員收治住院的;為非醫(yī)保醫(yī)師簽名開具醫(yī)保處方、或允許非醫(yī)保醫(yī)師使用本人醫(yī)保醫(yī)師名義診治醫(yī)?；颊叩?拒收或推諉收治范圍內(nèi)參保病人的;人為造成參?；颊叻纸庾≡旱?未經(jīng)嚴(yán)格核實(shí)就診緣由，將不屬于醫(yī)療保險基金支付范圍納入支付范圍的;采取其他手段，騙取醫(yī)療保險基金2000元以上、1萬元以下的;由于工作疏漏，造成醫(yī)療保險基金損失金額在1萬元以上、5萬元以下的。
醫(yī)保醫(yī)師有以下違規(guī)行為，每一項(xiàng)將被扣1分：開大處方，或超規(guī)定劑量開藥的;搪塞、拖延提供檢查材料，不配合醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核檢查的;醫(yī)療收費(fèi)有變通收費(fèi)、分解收費(fèi)、濫收費(fèi)的;夸大病情或不按實(shí)際病情診斷和治療的; 違反診療常規(guī)或用藥規(guī)范治療的;對個人自費(fèi)的項(xiàng)目和藥品不履行告知義務(wù)，導(dǎo)致參保人員投訴的;門(急)診、入出院記錄不真實(shí)、不完整、不規(guī)范，就診配藥時病歷無記錄或書寫不規(guī)范的;故意曲解醫(yī)保政策和管理規(guī)定，引起參保人員上訪，造成惡劣影響的;醫(yī)院處方點(diǎn)評結(jié)果評定為不合格次數(shù)在5次以上的;未核實(shí)參保人員身份，導(dǎo)致冒名診治的;采取其他手段騙取醫(yī)療保險基金2000元以下的;由于工作疏漏，造成醫(yī)療保險基金損失金額在1000元以上、1萬元以下的。
有以下情形之一的，醫(yī)保醫(yī)師將被扣除當(dāng)年全部積分：通過編造醫(yī)療文書、辦理虛假住院、冒名住院或采取其他手段獲取非法利益、騙取醫(yī)療保險基金的;為參保人員提供虛假證明材料，串通他人虛開醫(yī)藥費(fèi)用票據(jù)，套取醫(yī)療保險基金的;故意隱瞞或與參保人員合謀將非醫(yī)療保險支付疾病按醫(yī)保診治的;采取其他手段，騙取醫(yī)療保險基金1萬元以上的;由于工作疏漏，造成醫(yī)療保險基金損失金額在5萬元以上的。
如果醫(yī)保醫(yī)師的行為觸犯法律，將被移交公安部門處理。
扣分可能導(dǎo)致暫停資格
《吉林省醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險服務(wù)醫(yī)師管理暫行辦法》中對醫(yī)保醫(yī)師的考核實(shí)行積分制。醫(yī)保醫(yī)師每年度初始積分為10分，考核時根據(jù)該年度考核查實(shí)的違規(guī)情形進(jìn)行扣分，扣分分值記錄在考核年度。一個自然年度內(nèi)，累計扣分滿6分的，暫停醫(yī)保醫(yī)師資格3個月;滿8分的，暫停醫(yī)保醫(yī)師資格6個月;滿10分的，暫停醫(yī)保醫(yī)師資格1年，暫停期限可跨年度執(zhí)行。醫(yī)保醫(yī)師被暫停醫(yī)保服務(wù)資格，期滿恢復(fù)后3個月內(nèi)被再次暫停服務(wù)資格的，暫停服務(wù)期限在規(guī)定之外延長3年;連續(xù)兩次被扣除年度全部積分的，終身不得再取得醫(yī)保醫(yī)師資格。
醫(yī)師違規(guī) 醫(yī)院擔(dān)責(zé)
《吉林省醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險服務(wù)醫(yī)師管理暫行辦法》也對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出了要求，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被取消醫(yī)保醫(yī)師資格人數(shù)達(dá)到該醫(yī)療機(jī)構(gòu)(科室)醫(yī)師總數(shù)的30%的(醫(yī)療機(jī)構(gòu)或科室在5人以下的，比例為50%)，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以暫停該機(jī)構(gòu)(科室)醫(yī)療保險服務(wù)資格或暫停該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時在顯要位置公布本單位醫(yī)保醫(yī)師名單，便于參保人員就醫(yī)時選擇。
“目前，工傷保險、生育保險醫(yī)師管理也參照《吉林省醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險服務(wù)醫(yī)師管理暫行辦法》執(zhí)行。”白山說。
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