0571-22931819
標(biāo)簽： 保險(xiǎn)
醫(yī)療保險(xiǎn)的概念以及繳納
2017-02-02 08:00:02
無(wú)憂保
醫(yī)療保險(xiǎn)是為補(bǔ)償疾病所帶來(lái)的醫(yī)療費(fèi)用的一種保險(xiǎn)。醫(yī)療保險(xiǎn)同其他類(lèi)型的保險(xiǎn)一樣，也是以合同的方式預(yù)先向受疾病威脅的人收取醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金;當(dāng)被保險(xiǎn)人患病并去醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診而發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)給予一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。
因此，醫(yī)療保險(xiǎn)也具有保險(xiǎn)的兩大職能：風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移和補(bǔ)償轉(zhuǎn)移。即把個(gè)體身上的由疾病風(fēng)險(xiǎn)所致的經(jīng)濟(jì)損失分?jǐn)偨o所有受同樣風(fēng)險(xiǎn)威脅的成員，用集中起來(lái)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金來(lái)補(bǔ)償由疾病所帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)損失。
職工醫(yī)療保障制度改革的目標(biāo)是逐步使城鎮(zhèn)所有勞動(dòng)者都肥能獲得基本醫(yī)療保障。“基本醫(yī)療”可定義為:適應(yīng)絕大多數(shù)參保職工必要醫(yī)療需求的，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)采用適宜技術(shù)所能提供的，醫(yī)療保險(xiǎn)基金有能力支付的醫(yī)療服務(wù)。“基本醫(yī)療”是個(gè)相對(duì)范疇，具有階段性、地域性與滾動(dòng)性，其費(fèi)用支出水平必須與醫(yī)療保險(xiǎn)籌資水平相平衡。界定基本醫(yī)療可從基本診療技術(shù)、基本藥物、基本設(shè)施、基本支付費(fèi)用四個(gè)方面進(jìn)行。
根據(jù)國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，個(gè)人按本人工資收入的2%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并將根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況適當(dāng)調(diào)高個(gè)人繳費(fèi)比例。個(gè)人應(yīng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由所在單位從其本人工資中代繳，但是城鎮(zhèn)個(gè)體勞動(dòng)者的保險(xiǎn)費(fèi)要由本人繳納。
大病統(tǒng)籌是我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的一種模式，由于條件所限，目前只能做到市級(jí)統(tǒng)籌，各地對(duì)此項(xiàng)制度有不同的做法，例如北京的大病統(tǒng)籌，上海的住院醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌;但其制定都是遵循“小病分流，大病統(tǒng)籌”的原則，即規(guī)定一個(gè)起付線，從幾百元到幾千元不等，完全根據(jù)當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)承受能力和醫(yī)療待遇水平而定，起付線以下的醫(yī)療費(fèi)用由職工個(gè)人負(fù)擔(dān)，超過(guò)起付線以上的部分由社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按比例支付。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用主要包括住院床位費(fèi)及門(mén)(急)診留觀床位費(fèi)。根據(jù)各省(市、區(qū))物價(jià)部門(mén)的規(guī)定，住院床位費(fèi)和門(mén)(急)診留觀床位費(fèi)主要包括三類(lèi)費(fèi)用：一是屬病房基本配置的日常生活用品如床、床墊、床頭柜、椅、蚊帳、被套、床單、熱水瓶、洗臉盆(桶)等的費(fèi)用，二是院內(nèi)運(yùn)輸用品如擔(dān)架、推車(chē)等的費(fèi)用，三是水、電等費(fèi)用。對(duì)這些費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不另行支付，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也不得再向參保人員單獨(dú)收費(fèi)。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的生活服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施費(fèi)用，主要包括五大類(lèi)：一是就(轉(zhuǎn))診交通費(fèi)、急救車(chē)費(fèi);二是空調(diào)費(fèi)、電視費(fèi)、嬰兒保溫箱費(fèi)、食品保溫箱費(fèi)、電爐費(fèi)、電冰箱費(fèi)及損壞公物賠償費(fèi);三是陪護(hù)費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、洗理費(fèi)、門(mén)診煎藥費(fèi);四是膳食費(fèi);五是文娛活動(dòng)費(fèi)以及其他特需生活服務(wù)費(fèi)用。之所以規(guī)定上述生活服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施費(fèi)用不予支付，主要是考慮這些項(xiàng)目有的不是診斷、治療和護(hù)理過(guò)程中必需的，如電視、電話、電冰箱等，有的雖必需，但屬于個(gè)人或單位責(zé)任，如就診交通費(fèi)、急救車(chē)費(fèi)、膳食費(fèi)等。
由于各地生活環(huán)境差異很大，有的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目在某些地方可能不是必要的，但在另一些地方則是必要的，如取暖費(fèi)在北方的寒冷地區(qū)就屬必要。對(duì)這類(lèi)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目是否納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍，各省(區(qū)、市)勞動(dòng)保障行政部門(mén)可以結(jié)合本地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金承受能力自行規(guī)定。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員使用西藥和中成藥發(fā)生的費(fèi)用，超出藥品目錄范圍的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付，屬于藥品目錄范圍內(nèi)的按以下原則支付，一是使用“甲類(lèi)名錄”的藥品所發(fā)生的費(fèi)用，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)給予支付;二是使用“乙類(lèi)目錄”的藥品所發(fā)生的費(fèi)用，先由職工自付一定比例后，再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)給予支付。
使用中藥飲片所發(fā)生的費(fèi)用，屬于藥品目錄內(nèi)的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付，不在藥品目錄的，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)給予支付。
例如，某統(tǒng)籌地區(qū)的起付標(biāo)準(zhǔn)為800元，最高支付限額為2.5萬(wàn)元，統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)比例為 10%，乙類(lèi)藥品個(gè)人首先自付20%?，F(xiàn)在假定該市某一職工一次住院發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用3萬(wàn)元，其中，藥品費(fèi)用1萬(wàn)元，6000元為使用甲類(lèi)藥品的費(fèi)用，3000元為使用乙類(lèi)藥品的費(fèi)用，1000元為非《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》內(nèi)的藥品費(fèi)用。則該職工醫(yī)療費(fèi)用支付辦法如下：
1、職工首先個(gè)人自付的乙類(lèi)藥品的費(fèi)用為：
3000×20%=600元;
自付非《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》藥品費(fèi)用：1000元
2、甲類(lèi)藥品6000元、乙類(lèi)藥品費(fèi)用在個(gè)人自付后余下的2200元與其他醫(yī)藥費(fèi)
用一并共28400元，納入統(tǒng)籌基金支付范圍，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付起付
標(biāo)準(zhǔn)以上費(fèi)用為27600元，統(tǒng)籌基金按例支付：
--起付線以下由個(gè)人自付或個(gè)人帳戶支付：800元
--起付線以上由統(tǒng)籌基金支付：27600×90%=24840元
個(gè)人自付： 27600×10%=2760元。
根據(jù)以上計(jì)算，該職工發(fā)生的30000元住院醫(yī)療費(fèi)用中，個(gè)人自付和個(gè)人帳戶
支付總額為：1000+600+800+2760=5160元，統(tǒng)籌基金支付為24840元。
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