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存在“六個缺乏”的醫(yī)療保險談判
2017-02-02 08:00:02
無憂保
我國醫(yī)療保險談判機(jī)制雖然在探索中積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，但總體上還處于較低的費(fèi)用結(jié)算階段，雙方缺少平等協(xié)商的機(jī)制，難以真正發(fā)揮調(diào)節(jié)價格、控制成本、提高質(zhì)量、協(xié)調(diào)利益沖突的作用。建立醫(yī)療保險談判機(jī)制任重道遠(yuǎn)，面臨一些理論和實(shí)踐方面的瓶頸問題也亟待解決。
一是缺乏科學(xué)的頂層設(shè)計(jì)。目前并沒有形成明確的、雙方都可接受的談判框架和規(guī)則。總體上看，談判還僅僅是醫(yī)療保險單方面的決定和選擇，稱不上地位平等、有計(jì)劃、有規(guī)則的真正意義上的談判。雙方談什么、什么時間談、如何談、談判的結(jié)果如何使用，這些問題大多由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)單方?jīng)Q定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本上是被動接受、被動應(yīng)對。國家醫(yī)改文件提出要探索建立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判機(jī)制，但沒有明確談判的規(guī)則、程序以及技術(shù)支撐和監(jiān)督保障等措施。
二是缺乏平等協(xié)商的意識。醫(yī)療保險運(yùn)行涉及政府治理、社會管理、商品交換等多個領(lǐng)域，涉及醫(yī)療服務(wù)提供方、藥品供應(yīng)方和費(fèi)用支付方等多方利益。我們習(xí)慣于靠政策、靠政府行政協(xié)調(diào)機(jī)制去協(xié)調(diào)彼此的利益關(guān)系，對如何引入市場機(jī)制，通過平等談判的方法平衡彼此利益關(guān)系，則比較生疏。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)更有意愿使用行政方式而不是平等談判來實(shí)施醫(yī)療服務(wù)管理。各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)普遍把醫(yī)療服務(wù)協(xié)議視為行政合同而非民事合同，大多對通過平等談判來進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)管理缺乏積極性。
三是缺乏醫(yī)保談判能力。醫(yī)療保險談判是以醫(yī)保付費(fèi)方式和標(biāo)準(zhǔn)為核心內(nèi)容，而付費(fèi)方式的改變、支付標(biāo)準(zhǔn)的確定和調(diào)整，需要大量醫(yī)療服務(wù)利用和支付的經(jīng)驗(yàn)、數(shù)據(jù)的精細(xì)統(tǒng)計(jì)分析作為支撐，這需要大量的人力、人才、時間和經(jīng)費(fèi)。但隨著全民醫(yī)保的逐步實(shí)現(xiàn)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員編制、管理經(jīng)費(fèi)已明顯不足，影響了談判的順利實(shí)施。
四是缺乏談判主體的授權(quán)。作為參保人員的代理人和政府的受托人，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過談判購買醫(yī)療服務(wù)、藥品和醫(yī)用材料等時，其談判的結(jié)果，如價格、需求數(shù)量和支付的費(fèi)用，需受到相關(guān)部門如衛(wèi)生、財(cái)政、物價、發(fā)改、藥監(jiān)的相應(yīng)管理、配合和協(xié)調(diào)，需要獲得相關(guān)部門的授權(quán)才具有法律效應(yīng)，才便于操作和實(shí)踐，以實(shí)現(xiàn)政策目標(biāo)。如果進(jìn)入實(shí)質(zhì)性談判，必須明確何種級別的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)才具有資格作為談判主體實(shí)施談判。目前，這些方面的條件尚不具備。
五是缺乏醫(yī)保談判的空間。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)針對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)實(shí)質(zhì)上就是醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)整體價格。醫(yī)療保險談判實(shí)質(zhì)上就是價格談判。但是，現(xiàn)行的醫(yī)療服務(wù)價格政策和管理是由發(fā)改委負(fù)責(zé)，在政府定價的基礎(chǔ)上，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品采購還實(shí)行由衛(wèi)生部門主導(dǎo)的藥品集中招標(biāo)采購辦法。在已經(jīng)統(tǒng)一實(shí)行省級招標(biāo)的情況下，醫(yī)療保險談判的依據(jù)和可談的價格空間很窄。
六是缺乏集體層面的調(diào)控機(jī)制。從宏觀層面來看，我國醫(yī)療保險談判機(jī)制目前還沒有建構(gòu)其科學(xué)的結(jié)構(gòu)框架，只是在國家宏觀調(diào)控政策下的基于個體層面的談判，缺少集體層面的調(diào)控機(jī)制，難以協(xié)調(diào)不同談判群體的利益關(guān)系。
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