0571-22931819
標(biāo)簽： 醫(yī)療統(tǒng)籌基本醫(yī)療醫(yī)療保險保險醫(yī)療
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診醫(yī)療統(tǒng)籌辦法
2017-02-03 08:00:01
無憂保
第一條 為完善瑞安市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險體系，保障在職、退休人員和靈活就業(yè)人員的門診醫(yī)療，根據(jù)國家、省、市有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實際，制定本辦法。
第二條 本辦法適用于瑞安市范圍內(nèi)已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院統(tǒng)籌(以下簡稱“住院統(tǒng)籌”)的下列單位和個人：
(一)各類企業(yè)、事業(yè)(不含全額撥款)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位、個體經(jīng)濟組織(以下統(tǒng)稱“用人單位”)及其職工(含退休、退職人員)。
(二)本市戶籍的靈活就業(yè)人員。
第三條 符合本辦法規(guī)定的用人單位，從本辦法實施之月起，自動納入職工基本醫(yī)療保險門診醫(yī)療費統(tǒng)籌(以下簡稱“門診統(tǒng)籌”)，并從當(dāng)月起享受門診統(tǒng)籌待遇。
第四條 用人單位在職人員參加門診統(tǒng)籌，門診醫(yī)療保險費由用人單位和職工按照下列規(guī)定共同繳納：
(一)用人單位以當(dāng)月全部在職職工繳費工資總額的3.5%，按月繳納。
(二)職工以本人繳費工資的2%，由參保單位在其工資中按月代扣代繳。
第五條 法定勞動年齡段的靈活就業(yè)人員參加門診統(tǒng)籌，門診醫(yī)療保險費由本人按瑞安市規(guī)定繳費工資的5.5%，按月繳納。
第六條 本辦法實施前已參加本市住院統(tǒng)籌的靈活就業(yè)人員可自愿參加門診統(tǒng)籌。
本辦法實施后新參保的單位職工、靈活就業(yè)人員，應(yīng)當(dāng)同時參加住院統(tǒng)籌和門診統(tǒng)籌。
第七條 本辦法實施前已參加住院統(tǒng)籌的退休、退職人員，不再繳納門診醫(yī)療保險費，終身享受門診統(tǒng)籌待遇(已中斷參保的人員除外)。
第八條 本辦法實施前已辦理退休手續(xù)但未參加或已中斷享受住院統(tǒng)籌待遇的退休人員，在本辦法實施后參加或重新參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院和門診統(tǒng)籌的，門診統(tǒng)籌醫(yī)療保險費由單位或本人按當(dāng)年瑞安市規(guī)定的繳費工資的3.5%一次性繳納，終身享受門診統(tǒng)籌待遇。
一次性繳費年限計算標(biāo)準(zhǔn)為：70周歲(含)以下的，按實際年齡計算至75周歲;70周歲以上的，按5年計算。繳費年限超過20年的，按20年計算。
第九條 本辦法實施后的參保人員達到法定退休年齡時，門診醫(yī)療保險繳費年限不足20年的，在辦理退休手續(xù)時由所在單位(靈活就業(yè)人員由本人)按當(dāng)年瑞安市規(guī)定繳費工資(同住院統(tǒng)籌)的3.5%一次性補足20年，終身享受門診統(tǒng)籌待遇。
第十條 本辦法實施前改制企(事)業(yè)單位退休、退職人員門診醫(yī)療包干費仍按原渠道支出。本辦法實施后改制的企(事)業(yè)單位職工，在本辦法實施前已退休、退職的，不再繳納門診醫(yī)療保險費，終身享受門診統(tǒng)籌待遇(未參加住院統(tǒng)籌的參照第八條執(zhí)行);在本辦法實施后退休、退職的，門診和住院統(tǒng)籌醫(yī)療保險費同時由用人單位按當(dāng)年瑞安市規(guī)定繳費工資的3.5%和6%分別一次性補足20年后，方可終身享受門診統(tǒng)籌和住院統(tǒng)籌待遇;門診醫(yī)療包干費不再計提發(fā)放。
第十一條 離休、建國前老工人、省級以上勞模、二等乙級傷殘軍人等四類人員門診醫(yī)療按原規(guī)定執(zhí)行。
第十二條 門診醫(yī)療保險費由地稅部門負(fù)責(zé)征收。
門診統(tǒng)籌基金納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金財政專戶統(tǒng)籌使用管理。
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金不足支付時，按照現(xiàn)行財政體制予以解決，由市財政統(tǒng)一劃入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金專戶。
第十三條 個人賬戶按照下列規(guī)定劃建：
(一)在職人員、法定勞動年齡段的靈活就業(yè)人員，按本人繳費基數(shù)2%繳納的門診醫(yī)療保險費全部按實計入個人賬戶。
(二)根據(jù)不同年齡段，按當(dāng)年月繳費工資的一定比例，從門診統(tǒng)籌基金中劃入個人賬戶(2010年度退休人員個人賬戶劃建基數(shù)按1590元計算)。具體比例為：
1.45周歲以下的，按1%劃入;
2.45周歲(含)以上至退休(退職)前的，按1.3%劃入;
3.退休(退職)后至70周歲以下的，按2%劃入;
4.70周歲(含)以上的，按2.3%劃入。
第十四條 門診統(tǒng)籌基金用于建立參保人員個人賬戶和支付符合基本醫(yī)療保險范圍的應(yīng)由門診統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)部分的門診醫(yī)療費用。
第十五條 個人賬戶用于下列門診醫(yī)療費：
(一)個人賬戶當(dāng)年資金，用于支付符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的門診醫(yī)療費和在定點零售藥店購買藥品的費用。
(二)個人賬戶歷年結(jié)余資金，用于支付符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的門診醫(yī)療費和在定點零售藥店購買藥品的費用以及按規(guī)定應(yīng)由個人自理和自負(fù)的醫(yī)療費用。
第十六條 個人賬戶按照下列規(guī)定管理：
(一)個人賬戶年初預(yù)劃，當(dāng)年全部資金可以在本年度(本文所有年度指醫(yī)療保險年度，同住院統(tǒng)籌年度)內(nèi)調(diào)劑使用。
(二)一個年度內(nèi)，參保人員年齡段發(fā)生變化的，當(dāng)年個人賬戶劃入比例不變，從下一年度起予以調(diào)整。
(三)參保人員死亡后，個人賬戶余額可一次性返還法定繼承人。
(四)參保人員出國(境)定居的，個人賬戶余額一次性發(fā)還本人。
(五)參保人員工作調(diào)動的，個人賬戶余額可予以轉(zhuǎn)移到調(diào)入地;調(diào)入地未實行門診統(tǒng)籌的，其個人賬戶余額可一次性發(fā)還本人;當(dāng)年度個人賬戶有透支的，應(yīng)當(dāng)結(jié)清透支的醫(yī)療費。
(六)參保人員中斷參保的，當(dāng)年度個人賬戶有透支的，應(yīng)當(dāng)結(jié)清透支的醫(yī)療費。
(七)異地轉(zhuǎn)入的參保人員，根據(jù)轉(zhuǎn)入當(dāng)月的年齡，預(yù)劃當(dāng)年剩余月份的個人賬戶。
(八)新增參保人員，根據(jù)參保時當(dāng)月的年齡，預(yù)劃當(dāng)年剩余月份的個人賬戶。
(九)參保人員個人賬戶中當(dāng)年劃入額不計息，上年末個人賬戶余額按銀行同期居民儲蓄活期存款利率計息，每年度計息一次。
第十七條 用人單位及其職工、靈活就業(yè)人員參加門診統(tǒng)籌并按規(guī)定繳納門診醫(yī)療保險費的，參保人員在繳費次月即可享受門診統(tǒng)籌待遇。
第十八條 參保人員個人賬戶當(dāng)年資金支付完畢后，門診統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為：在職人員700元，退休人員500元。
參保人員由在職轉(zhuǎn)為退休的，當(dāng)年度門診起付標(biāo)準(zhǔn)不變，從下一年度起予以調(diào)整。
第十九條 醫(yī)療保險年度內(nèi)，參保人員符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的門診醫(yī)療費，個人賬戶當(dāng)年資金不足支付的，按照下列規(guī)定支付：
(一)門診醫(yī)療費在起付標(biāo)準(zhǔn)(含)以下部分，由參保人員個人自負(fù)。
(二)門診醫(yī)療費在起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高限額4000元(含)以下的部分，由門診統(tǒng)籌基金和參保人員按照下列比例負(fù)擔(dān)：
1.在三級及相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，門診統(tǒng)籌基金支付50%，個人自負(fù)50%;
2.在二級及相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)或者在急救車內(nèi)搶救的，門診統(tǒng)籌基金支付70%，個人自負(fù)30%;
3.在一級及社區(qū)相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，門診統(tǒng)籌基金支付80%，個人自負(fù)20%。
(三)超過最高限額4000元的門診醫(yī)療費用，門診統(tǒng)籌基金不予支付。
第二十條 用人單位不按規(guī)定參?；蛘卟患皶r繳納門診醫(yī)療保險費的，其職工(含退休、退職臨時享受人員)發(fā)生的門診醫(yī)療費，門診統(tǒng)籌基金不予支付，由用人單位承擔(dān)。
用人單位欠繳門診醫(yī)療保險費三個月以上的，停止享受門診統(tǒng)籌待遇。欠費補繳后，其職工在補繳到賬后繼續(xù)享受門診統(tǒng)籌待遇。
靈活就業(yè)人員欠繳門診醫(yī)療保險費一個月以上的，停止享受門診統(tǒng)籌待遇。欠費補繳到賬后繼續(xù)享受門診統(tǒng)籌待遇，欠費期間發(fā)生的門診醫(yī)療費，門診統(tǒng)籌基金不予支付，由參保人本人承擔(dān)。
第二十一條 勞動保障部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)方便就診、合理布局和積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的原則，確定門診定點醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店，并予以公布。
醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)與門診定點醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店簽訂門診醫(yī)療服務(wù)合同，明確雙方的權(quán)利、義務(wù)和違約責(zé)任。
第二十二條 參保人員可在門診定點醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店，持醫(yī)療證歷、社會保障卡選擇就醫(yī)。
參保人員在本市門診定點醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍的門診醫(yī)療費，個人承擔(dān)的部分直接向門診定點醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店支付，門診統(tǒng)籌基金或者個人賬戶支付的部分由門診定點醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店按規(guī)定刷卡記賬。
參保人員臨時在市外醫(yī)院就醫(yī)和在本市門診定點醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店發(fā)生的未刷卡結(jié)算門診醫(yī)療費，不予支付。今后待條件成熟再作調(diào)整。
第二十三條 常駐外地工作或者退休異地安置的參保人員，本人應(yīng)當(dāng)向所轄醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出異地安置申請，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)登記備案后，可選擇3家當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)作為本人的門診定點醫(yī)療機構(gòu)(門診定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)與住院相同)，醫(yī)療費回所轄醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。
第二十四條 參保人員經(jīng)登記備案后在外地發(fā)生的門診醫(yī)療費，在辦理報銷手續(xù)時，按其就診醫(yī)療機構(gòu)的等級標(biāo)準(zhǔn)承擔(dān)應(yīng)當(dāng)由個人承擔(dān)的醫(yī)療費。不能提供就診醫(yī)療機構(gòu)等級證明的，按照醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)查實的等級標(biāo)準(zhǔn)報銷。
第二十五條 參保人員因下列情形發(fā)生的門診醫(yī)療費，門診統(tǒng)籌基金不予支付：
(一)在非定點醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店發(fā)生的門診醫(yī)療費。
(二)住院期間發(fā)生的門診醫(yī)療費。
(三)其他不屬基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費。
第二十六條 門診醫(yī)療管理及醫(yī)療費結(jié)算辦法等，參照《瑞安市人民政府關(guān)于修改瑞安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法的通知》(瑞政發(fā)〔2006〕149號)執(zhí)行。
第二十七條 勞動保障部門可以會同財政、地稅等部門根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展和基金收支平衡情況，制訂門診統(tǒng)籌繳費標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平的調(diào)整方案，報市政府批準(zhǔn)后公布執(zhí)行。
第二十八條 本辦法自2011年7月1日起施行。
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