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打造醫(yī)療保險服務(wù)統(tǒng)一平臺
2017-02-03 08:00:01
無憂保
今年7月，鄭州市將把新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡稱“新農(nóng)合”)經(jīng)辦業(yè)務(wù)連同衛(wèi)生部門原有160多人的業(yè)務(wù)人員整體移交給中國人壽;
今年1月1日，通過中國人壽的網(wǎng)絡(luò)，洛陽市在全國五大城市實(shí)現(xiàn)了職工就醫(yī)異地結(jié)算;
2009年，洛陽市伊川縣將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險委托保險公司經(jīng)辦，迄今為止，這個試點(diǎn)在全國仍是唯一……
曾經(jīng)創(chuàng)造了“新農(nóng)合”經(jīng)辦“新鄉(xiāng)模式”和“洛陽模式”的河南保險業(yè)，近年來不斷創(chuàng)新和完善機(jī)制，擴(kuò)大社會醫(yī)療保險經(jīng)辦范圍，努力打造統(tǒng)一的醫(yī)療保險服務(wù)平臺。
河南保險業(yè)經(jīng)辦社會醫(yī)療保險業(yè)務(wù)始于新鄉(xiāng)市。2003年，“新農(nóng)合”在全國部分省(市)開始試點(diǎn)。作為試點(diǎn)省份之一的河南，率先在新鄉(xiāng)市以政府購買服務(wù)的形式委托中國人壽新鄉(xiāng)分公司經(jīng)辦“新農(nóng)合”業(yè)務(wù)。
讓商業(yè)保險公司經(jīng)辦政策性業(yè)務(wù)，起源于政府意愿。開展“新農(nóng)合”，政府面臨很大壓力，需投入大量的人力財力。為了節(jié)約成本、保障基金安全、提高效率和服務(wù)水平，新鄉(xiāng)市政府2003年與中國人壽新鄉(xiāng)分公司商談，將全市8個區(qū)縣的“新農(nóng)合”經(jīng)辦業(yè)務(wù)以服務(wù)外包的形式委托給中國人壽。2004年，這項(xiàng)業(yè)務(wù)正式開辦起來。
在具體運(yùn)作上，新鄉(xiāng)市采取了“管辦分離”的運(yùn)作模式，各級政府承擔(dān)“新農(nóng)合”的政策制定、宣傳發(fā)動和基金征集等工作;政府職能部門專管監(jiān)督;中國人壽建立一個統(tǒng)一的信息平臺，負(fù)責(zé)基金管理、醫(yī)療費(fèi)用審核和支付等業(yè)務(wù)，收取一定的管理費(fèi)用。
具體流程是：醫(yī)院將參?；颊卟v統(tǒng)一交給保險公司初審，保險公司就是否符合住院條件、是否存在違規(guī)用藥等細(xì)節(jié)，對每份病歷進(jìn)行審查，審查結(jié)果交給政府監(jiān)管部門進(jìn)行復(fù)審。而患者就診完畢后可以直接到窗口進(jìn)行結(jié)算直補(bǔ)。
據(jù)中國人壽河南省分公司總經(jīng)理王新生介紹，最初，讓保險公司經(jīng)辦“新農(nóng)合”業(yè)務(wù)，存在著不少爭議。政府部門有一些人對此有顧慮，保險公司內(nèi)部也有不同看法。
“爭議很大，當(dāng)時的法規(guī)對托管業(yè)務(wù)沒有明確規(guī)定，而且保險公司對做這項(xiàng)業(yè)務(wù)能夠帶來的收益并不確定。”河南保監(jiān)局現(xiàn)任產(chǎn)險處處長、原人身險處處長孔德立說。他告訴記者，保監(jiān)局統(tǒng)一了思想，認(rèn)為雖然資金托管不能履行經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)穆毮?，但是卻能很好地發(fā)揮參與社會管理的職能，符合社會發(fā)展大方向。在保監(jiān)局的積極鼓勵和引導(dǎo)下，中國人壽配合政府開展了這一政策性業(yè)務(wù)。
經(jīng)過幾年的試點(diǎn)，“新鄉(xiāng)模式”顯現(xiàn)了獨(dú)特的優(yōu)勢，讓政府、患者和醫(yī)院都受益良多。與此同時，隨著受托基金規(guī)模的擴(kuò)大和對其他業(yè)務(wù)的帶動，保險公司也具有了經(jīng)辦此項(xiàng)業(yè)務(wù)的可持續(xù)性。
新鄉(xiāng)的經(jīng)驗(yàn)，在河南省內(nèi)得到了推廣和發(fā)展。截至2010年底，中國人壽共在新鄉(xiāng)、洛陽和安陽3個市28個縣區(qū)開展了“新農(nóng)合”經(jīng)辦業(yè)務(wù)。共覆蓋698.1萬人，管理基金10.5億元，支付811.7萬人次，支付金額8.4億元，年度基金使用率為80%。
在河南采訪，不少保險業(yè)內(nèi)人士都向記者介紹說，商業(yè)保險公司經(jīng)辦社會醫(yī)療保險業(yè)務(wù)始于新鄉(xiāng)興于洛陽。洛陽在借鑒 “新鄉(xiāng)模式”的基礎(chǔ)上，經(jīng)過幾年的發(fā)展，保險公司受托的業(yè)務(wù)范圍更廣，與社會保障的結(jié)合也更加緊密。
洛陽市政府于2007年委托中國人壽洛陽分公司經(jīng)辦“新農(nóng)合”業(yè)務(wù)。由于當(dāng)時“新農(nóng)合”已經(jīng)開展起來，洛陽實(shí)行了保險公司托管和政府部門自管兩種辦法。截至2010年底，洛陽市共有488萬“新農(nóng)合”參合賬戶，其中中國人壽洛陽分公司托管261萬。對比之下，中國人壽的規(guī)范化管理和專業(yè)化運(yùn)作效率高出很多。與此同時，通過建立“新農(nóng)合”直補(bǔ)平臺，洛陽分公司還實(shí)現(xiàn)了農(nóng)民全市范圍內(nèi)異地就醫(yī)。洛陽全市市、縣、鄉(xiāng)三級醫(yī)院的直補(bǔ)全部納入公司的網(wǎng)絡(luò)平臺，參合農(nóng)民可以通過平臺無障礙地自由就醫(yī)，這在全國還是首創(chuàng)。
立足于“新農(nóng)合”經(jīng)辦業(yè)務(wù)平臺，中國人壽洛陽分公司經(jīng)辦社會醫(yī)療保險的范圍不斷擴(kuò)大。2007年7月，國務(wù)院決定在79個城市開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點(diǎn)。洛陽作為試點(diǎn)城市之一，抓住機(jī)遇，2008年開始試點(diǎn)時就將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金全部交給中國人壽管理。
與此同步，洛陽市還將職工和居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險、低保醫(yī)療救助全部交由中國人壽代辦，把原來分屬于衛(wèi)生、社保、民政等部門的資金管理業(yè)務(wù)統(tǒng)一到中國人壽的信息系統(tǒng)。
2009年，洛陽市在伊川縣開展試點(diǎn)，全國首創(chuàng)保險公司經(jīng)辦城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。據(jù)洛陽社保部門有關(guān)人士介紹，試點(diǎn)情況良好，今后將在全市推廣。屆時，將形成一個全市統(tǒng)一的醫(yī)療保險服務(wù)平臺。
不僅如此，中國人壽洛陽分公司在服務(wù)居民看病就醫(yī)上還有創(chuàng)舉。洛陽是新中國成立后重點(diǎn)建設(shè)的老工業(yè)基地，隨著老職工退休回到原籍，以及洛陽城鎮(zhèn)職工、居民基本醫(yī)保和大病補(bǔ)充醫(yī)保參保人員異地居住和就醫(yī)的增多，醫(yī)療費(fèi)用的報銷成了令人頭疼的一大難題。洛陽社保局與中國人壽洛陽分公司聯(lián)手，利用中國人壽的全國網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢，于今年1月1日首先在北京、上海、天津、重慶、廣州實(shí)現(xiàn)了異地就醫(yī)費(fèi)用報銷的同步結(jié)算。年內(nèi)，還將在沈陽、武漢、南京、哈爾濱、西安等5個城市開通這一業(yè)務(wù)，最終將擴(kuò)大到全國所有省會城市。
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