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標(biāo)簽： 商業(yè)醫(yī)療險醫(yī)療險醫(yī)療
康復(fù)治療納入商業(yè)醫(yī)療險理賠范疇
2017-02-03 08:00:01
無憂保
保險行業(yè)與各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展更緊密的合作，與法院和社保局等相關(guān)政府部門加強(qiáng)合作，嘗試將保險醫(yī)療人傷案件理賠糾紛納入法院訴前調(diào)解，并與社保局等單位嘗試建立信息數(shù)據(jù)共享機(jī)制……昨日記者了解到，近日深圳保險、法院、社保三方合作格局初步形成。
保險行業(yè)與醫(yī)療、社保、法院四方合作格局初步建立，這是9月2日在“深圳保險業(yè)第六屆醫(yī)療理賠(國際)論壇”上發(fā)布的消息。“加強(qiáng)合作、促進(jìn)和諧、形成合力”是此次論壇的主題，全市各大醫(yī)院的院領(lǐng)導(dǎo)及專家，司法鑒定所的主要負(fù)責(zé)人，各駐深保險機(jī)構(gòu)、市政府金融辦、深圳保監(jiān)局、市人力資源和社會保障局、市衛(wèi)生和人口計劃生育委員會、市中級人民法院等單位人員參加了論壇。來自馬來西亞、香港和臺灣等地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及保險業(yè)內(nèi)專家作了相關(guān)主題演講。本屆論壇由美國友邦保險深圳分公司承辦，論壇的另一目的，是為引進(jìn)國際先進(jìn)醫(yī)療理賠經(jīng)驗(yàn)，提升深圳保險業(yè)醫(yī)療理賠服務(wù)水平。
論壇上透露，在深圳保監(jiān)局和保險同業(yè)公會的努力下，深圳建立了保險行業(yè)與定點(diǎn)協(xié)作醫(yī)院的定期溝通機(jī)制。目前深圳保險行業(yè)正在同眾多醫(yī)院聯(lián)合，對“如何發(fā)揮商業(yè)保險作用，配合醫(yī)療體制改革，解決看病難、看病貴問題”進(jìn)行探索，爭取將康復(fù)治療納入商業(yè)醫(yī)療保險理賠的范疇。
近年來，在產(chǎn)險業(yè)務(wù)發(fā)展中，僅車險人傷賠付金額就占總金額的30%。自1998年以來，平安產(chǎn)險深圳分公司率先行業(yè)在深圳126家醫(yī)院中先后選定了39家作為保險公司的定點(diǎn)協(xié)作醫(yī)院。自2004年5月1日《道交法》實(shí)施以來，深圳市保險同業(yè)公會還成立了“醫(yī)療理賠專業(yè)技術(shù)委員會”，探討理賠中問題的解決。
與社保局建立信息數(shù)據(jù)共享機(jī)制
一些商業(yè)醫(yī)療保險在理賠的時候，理賠依據(jù)為“被保險人實(shí)際支出的醫(yī)療費(fèi)用”，即扣去除社保報銷部分，不少消費(fèi)者對此不理解，這就需要兩個部門在賠款時對消費(fèi)者作出告知和解釋。另外，要提高商業(yè)醫(yī)療保險的理賠速度，更需要社保部門和保險公司共同協(xié)作。
深圳保監(jiān)局巡視員兼副局長陳風(fēng)表示，今年以來，深圳保監(jiān)局還開展了與社保局共同推動建立商業(yè)保險與社會保險醫(yī)療信息數(shù)據(jù)共享平臺的探索。
今年以來，保險行業(yè)大力推進(jìn)了社保和商業(yè)保險數(shù)據(jù)共享工作，成立了醫(yī)保信息數(shù)據(jù)共享領(lǐng)導(dǎo)小組，與社保局商討信息數(shù)據(jù)的實(shí)現(xiàn)方式和交流合作機(jī)制。據(jù)同業(yè)公會人士表示，該機(jī)制的建立，將致力于提高醫(yī)療費(fèi)用理賠效率，以期為消費(fèi)者提供簡潔便利的服務(wù)，同時將有助于識別車險人傷等方面的重復(fù)理賠，防范道德風(fēng)險。
與法院建立投訴調(diào)解對接機(jī)制
理賠糾紛是保險公司和消費(fèi)者最多的糾紛之一，處于弱勢的消費(fèi)者往往需要在第一時間找到援助。為了保護(hù)保險消費(fèi)者利益，維護(hù)行業(yè)穩(wěn)定和社會和諧，在深圳保監(jiān)局的組織下，深圳保險業(yè)同業(yè)公會成立了“保險消費(fèi)者權(quán)益服務(wù)總站”。
2011年上半年，該服務(wù)總站受理了各類投訴案件與咨詢事項(xiàng)共335起，其中立案受理102起，結(jié)案率為75.49%，已結(jié)案件中，投訴消費(fèi)者滿意度為100%。據(jù)悉，深圳市中級人民法院也對行業(yè)糾紛調(diào)解工作十分重視，曾到保險行業(yè)調(diào)研，并委派法官在現(xiàn)場觀摩指導(dǎo)服務(wù)總站案件調(diào)解過程。
目前，同業(yè)公會正在積極與市中級法院探索保險合同糾紛案件調(diào)解對接機(jī)制，特別是在車險人傷案件、重疾險等投訴案件中，對案件性質(zhì)認(rèn)定、賠付標(biāo)準(zhǔn)的合理性方面引入行業(yè)專家的意見，提高辦案效率，增強(qiáng)調(diào)解或案件處理工作的專業(yè)性、公平性、準(zhǔn)確性，以達(dá)到多方共贏的目標(biāo)。
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