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河北：石家莊市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險五大變化
2017-02-04 08:00:01
無憂保
保范圍擴大 支付限額提高 籌資標準降低 管理更加人性 待遇再調(diào)高
記者日前從石家莊市人力資源和社會保障局了解到，《石家莊市市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施細則》(以下簡稱基本醫(yī)保)，于2009年12月26日開始頒布實施，較之原來的職工醫(yī)保呈現(xiàn)出五大變化。
參保范圍
農(nóng)民工也可參加職工醫(yī)保
“農(nóng)民工也可參加基本醫(yī)保，靈活就業(yè)人員從參保的下個月起即可享受待遇，取消原來規(guī)定的6個月的等待期。”對于參保對象的變化，市醫(yī)療保險管理中心主任助理李國偉解釋說。
《細則》規(guī)定，我市市區(qū)內(nèi)所有具有市區(qū)常住戶籍，并與本市市區(qū)用人單位存在勞動關(guān)系(以簽訂勞動合同為準)的在職職工、退休、退職人員以及靈活就業(yè)人員(以下統(tǒng)稱職工)，均可參加基本醫(yī)保。
非本市市區(qū)常住戶籍職工，申請參加本市市區(qū)基本醫(yī)保的，應(yīng)具備兩個條件：在申請參保前與用人單位存在勞動關(guān)系(以簽訂勞動合同為準)12個月以上，同時在該單位已參加本市市區(qū)基本養(yǎng)老保險12個月以上。
靈活就業(yè)人員是指具有本市市區(qū)常住戶籍，以非全日制、臨時性和彈性工作等靈活形式就業(yè)的人員，具體包括：在各級檔案寄存機構(gòu)寄存檔案并與用人單位解除或終止勞動關(guān)系的失業(yè)人員、辭職人員、自謀職業(yè)人員，檔案寄存期間經(jīng)人社部門批準的退休人員;從事個體勞動的人員;已辦理就業(yè)失業(yè)登記的未就業(yè)人員。靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)保，和其他參保職工一樣，從參保的下個月起享受待遇。
人性管理
惡性腫瘤晚期單病種管理
《細則》規(guī)定，丙型肝炎門診抗病毒治療、晚期惡性腫瘤住院就醫(yī)實行單病種管理，今年1月18日起實施。
丙型肝炎參?；颊?，應(yīng)在指定的定點醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)選擇一家作為本人丙型肝炎門診抗病毒治療的定點醫(yī)療機構(gòu)，一定一年不變。門診抗病毒治療的期限視療效確定為6個月或12個月?；踞t(yī)保統(tǒng)籌基金支付門診抗病毒治療醫(yī)療費的起付標準及個人負擔(dān)比例，按所選擇定點醫(yī)療機構(gòu)基本醫(yī)保住院醫(yī)療費起付標準及個人負擔(dān)比例執(zhí)行?？共《局委熼T診醫(yī)療費月最高支付限額為4000元，超出部分不予支付。最高支付限額當月有效，不得結(jié)轉(zhuǎn)使用。
在治療3個月、6個月時要分別進行丙型肝炎 RNA檢測。對于治療無效的和治愈的患者應(yīng)停止門診抗病毒治療。自行抗病毒治療的醫(yī)療費，基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付。對治療有效的患者應(yīng)再延長6個月治療時間，所需的醫(yī)療費按規(guī)定支付。超過延長6個月治療期限的醫(yī)療費，基本醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁? 同時，晚期惡性腫瘤(含腦瘤)，是指病情程度達到四期、卡氏評分為20分及以下即病重需要住院支持治療的惡性腫瘤。參保職工患晚期惡性腫瘤的，可以申請惡性腫瘤晚期住院治療。符合惡性腫瘤晚期住院治療條件的參保人員，應(yīng)到指定的具有惡性腫瘤晚期住院治療資格定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，認定后，可以享受三個月的惡性腫瘤晚期住院治療的醫(yī)療保險待遇。患惡性腫瘤晚期住院治療,應(yīng)在規(guī)定范圍的具備惡性腫瘤晚期住院治療資格定點醫(yī)療機構(gòu)自主選擇一家，作為本人的惡性腫瘤晚期住院定點。
每年度，享受惡性腫瘤晚期住院治療待遇時間不超過6個月。 基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付惡性腫瘤晚期住院治療醫(yī)療費，不設(shè)起付標準，由統(tǒng)籌基金支付90%，個人支付10%，每月支付醫(yī)療費不超過5000元，不足一個月的按實際住院天數(shù)折算。統(tǒng)籌基金支付惡性腫瘤晚期住院醫(yī)療費計入統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。
籌資標準
大額補充醫(yī)療保險費籌資標準降4成
《細則》規(guī)定，基本醫(yī)保費按月繳納。基本醫(yī)?；鹩?項構(gòu)成：用人單位繳納的基本醫(yī)保費;職工繳納的基本醫(yī)保費;基本醫(yī)保費的滯納金;基本醫(yī)?；鸬睦?依法納入基本醫(yī)?；鸬钠渌Y金。
用人單位按本單位上年度在崗職工工資總額的8%繳納;在崗職工按本人上年度工資收入的2%繳納，由用人單位代為扣繳。職工上年度工資總額低于本市市區(qū)上年度在崗職工平均工資的，以本市市區(qū)上年度在崗職工平均工資作基數(shù)繳納基本醫(yī)保費;職工上年度工資總額高于本市市區(qū)上年度在崗職工平均工資的，以本人實際工資總額作基數(shù)繳納基本醫(yī)保費。
靈活就業(yè)人員以市區(qū)上年度在崗職工平均工資的8%繳納基本醫(yī)保費。
個體經(jīng)濟組織以市區(qū)上年度在崗職工平均工資作為基本醫(yī)保費繳費基數(shù)。
大額補充醫(yī)療保險費的籌資標準為45周歲以下參保職工每年每人48元、45周歲及以上參保職工每年每人60元。投保人根據(jù)當月被保險人人數(shù)，從被保險人個人賬戶中提取大額補充醫(yī)療保險費后向保險人繳納。被保險人基本醫(yī)保關(guān)系終止后，從次月起不再扣繳和劃撥。
李國偉指出，基本醫(yī)保費的繳納較以前沒有變化，但大額補充醫(yī)療保險費的年籌資標準下降36元。“籌資標準降低，最高支付限額提高，參保人可以享受到更多實惠。”李國偉說道。
待遇再提高
慢性病支付限額提高
“不享受公務(wù)員醫(yī)療補助參保人員基本醫(yī)療保險慢性病病種(以下簡稱慢性病)門診就醫(yī)的待遇也提高了。”李國偉說，此次調(diào)整，不僅各種慢性病門診醫(yī)療費支付限額標準提高了，而且還將肺結(jié)核由原來的特種病納入了慢性病的范疇。
據(jù)悉，調(diào)整后的慢性病病種的范圍包括：慢性充血性心力衰竭(Ⅱ度及以上);高血壓病(Ⅲ期);冠心病;慢性肝炎;肝硬化;慢性腎功能衰竭(未達到透析程度);再生障礙性貧血;糖尿病(具有心腦腎眼底損害合并癥之一);系統(tǒng)性紅斑狼瘡(多系統(tǒng)受累);類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(關(guān)節(jié)嚴重變形、功能受限);腦血管病(具有偏癱、失語等神經(jīng)功能缺損體征);精神分裂癥;股骨頭壞死和肺結(jié)核。
不享受公務(wù)員醫(yī)療補助的參保人員患慢性病，認定后，參保人員診治慢性病病種，應(yīng)憑慢性病病種就醫(yī)證、基本醫(yī)?？?/a>、病歷本到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)?；踞t(yī)保統(tǒng)籌基金支付慢性病門診醫(yī)療費的起付標準，按年度計算為1000元，不足一年的，按一年的起付標準執(zhí)行。慢性病門診醫(yī)療費，超過起付標準的部分，實行限額報銷，限額以內(nèi)部分按規(guī)定據(jù)實報銷，超過限額部分個人自負。年累計支付限額按本辦法附件規(guī)定標準執(zhí)行，不足一年的，按應(yīng)享受時間折算，同時患多種慢性病病種的支付限額累加，支付限額以上部分基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付。
支付限額
最高支付限額上調(diào)4萬元
《細則》規(guī)定，基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金要按比例報銷醫(yī)療費用，在一個結(jié)算年度內(nèi)，支付醫(yī)療費的最高限額為6萬元。其中，結(jié)算年度是指上年的12月26日至當年12月25日。
超過基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額部分的醫(yī)療費，國家公務(wù)員以及依照和參照國家公務(wù)員制度管理的工作人員和退休人員按《石家莊市市區(qū)國家公務(wù)員醫(yī)療補助暫行辦法》執(zhí)行，每個結(jié)算年度醫(yī)療補助基金支付醫(yī)療費的最高支付限額為15萬元;其他職工按《石家莊市市區(qū)城鎮(zhèn)職工大額補充醫(yī)療保險暫行辦法》執(zhí)行，在一個結(jié)算年度內(nèi)由保險人賠付醫(yī)療費的最高限額為14萬元。
對此，李國偉解釋說，基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金和大額補充醫(yī)療保險的年度最高支付限額較以前，分別上調(diào)了2萬元，也就是說一個職工若患大病，每年最高可報銷20萬元，較以前可以多報銷4萬元。
《細則》還規(guī)定，職工意外傷害病種醫(yī)療費的支付及管理辦法，按《石家莊市市區(qū)城鎮(zhèn)職工意外傷害保險暫行辦法》執(zhí)行。意外傷害保險費的籌資標準、醫(yī)療費的報銷比例、支付限額，視基金收支情況適時調(diào)整。
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