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敦化醫(yī)保局“六落實(shí)”力促醫(yī)、保、患“三贏”
2017-02-04 08:00:01
無(wú)憂保
為更好地兼顧醫(yī)、保、患三方的共同利益，吉林省敦化市醫(yī)療保險(xiǎn)局結(jié)合當(dāng)前該市醫(yī)保工作實(shí)際，在依法行政的前提下，堅(jiān)持“六落實(shí)”，力促醫(yī)、保、患“三贏”。 “六落實(shí)”即：
一落實(shí)監(jiān)管員對(duì)醫(yī)保患者出入院管理責(zé)任制，現(xiàn)場(chǎng)填寫(xiě)入院通知單，嚴(yán)格按照《住院病種目錄》出入院標(biāo)準(zhǔn)審核?？刂平煌ㄕ厥?、酗酒等不符合住院報(bào)銷范圍現(xiàn)象發(fā)生。
二落實(shí)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院責(zé)任制，嚴(yán)格按照轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)審批，外轉(zhuǎn)病人，確須外轉(zhuǎn)的，由二級(jí)醫(yī)院統(tǒng)一把關(guān)，實(shí)行限額轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度，轉(zhuǎn)省外的由院長(zhǎng)批準(zhǔn)，省內(nèi)的由主管醫(yī)保的院長(zhǎng)批準(zhǔn)，毎超出規(guī)定一個(gè)轉(zhuǎn)院指標(biāo)，扣除轉(zhuǎn)出醫(yī)院一個(gè)住院定額指標(biāo)，控制不夠標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)院和人情轉(zhuǎn)院現(xiàn)象發(fā)生。
三落實(shí)慢性病門(mén)診責(zé)任制，嚴(yán)格按照22種慢性病門(mén)診標(biāo)準(zhǔn)審批，結(jié)合單一或復(fù)雜慢性病情況，實(shí)行限日限量給藥，并遵循合理配伍原則，實(shí)行由定點(diǎn)醫(yī)院記賬，按月結(jié)算辦法，控制不夠標(biāo)準(zhǔn)審批和人情審批現(xiàn)象發(fā)生。
四落實(shí)家庭病床責(zé)任制，對(duì)貧困的臥床不起病人建立家庭病床，促督定點(diǎn)醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定為家庭病床患者建立病案，并歸檔管理，詳實(shí)記載治療經(jīng)過(guò)、病情變化和用藥情況。同時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格按病情提供合理治療，嚴(yán)禁搭車開(kāi)藥或串換藥品，控制不夠標(biāo)準(zhǔn)審批等現(xiàn)象的發(fā)生。
五落實(shí)藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施“三個(gè)目錄”審核責(zé)任制，藥品審核看“計(jì)量、價(jià)格、費(fèi)用”是否合理。診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施管理看“目錄對(duì)照、實(shí)地檢查，違規(guī)處罰”是否到位。做到病情與病歷、處方、用藥檢查相符，用藥檢查不符的拒付其醫(yī)療費(fèi)用。抗生素堅(jiān)持由低向高遞用的原則，少見(jiàn)青霉素又重新使用，并將“兩定”醫(yī)藥機(jī)構(gòu)后臺(tái)錄入權(quán)統(tǒng)一由醫(yī)保局管理，杜絕擅自錄入行為，杜絕超范圍用藥、超指征用藥、檢查及多種抗生素重復(fù)使用等問(wèn)題，西藥、中成藥備藥率、自費(fèi)率達(dá)標(biāo)。
六落實(shí)對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目過(guò)度醫(yī)藥行為監(jiān)控。如超出使用人工器官、體內(nèi)置放材料及進(jìn)口藥品范圍指征的，進(jìn)口材料和進(jìn)口藥品按國(guó)產(chǎn)最高限價(jià)支付。
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