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新疆：嚴(yán)控醫(yī)保基金不合理支出
2017-02-04 08:00:01
無憂保
記者從新疆自治區(qū)社會保險(xiǎn)管理局獲悉：為規(guī)范全區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為，自治區(qū)社會保險(xiǎn)管理局醫(yī)保中心及時(shí)采取措施，嚴(yán)格控制基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助資金的不合理支出。
一是嚴(yán)格實(shí)行定額結(jié)算，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為自律性。從2008年起，對基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金實(shí)行“總量控制，定額管理、彈性結(jié)算”的模式，對超出定額10%以上的不予結(jié)算。
二是設(shè)立醫(yī)療專家組，定期走訪醫(yī)療機(jī)構(gòu)。聘請經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)療專家組成專家組，定期走訪各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，通過查病歷、看處方，及時(shí)指出各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在執(zhí)行醫(yī)保政策中存在的問題，積極幫助整改。
三是實(shí)行住院情況日報(bào)告制度，加大住院真實(shí)性的核查力度。要求各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每日將本院前一日新收住院患者人數(shù)、患者姓名、性別、工作單位、入院時(shí)間、所住科室、床號及聯(lián)系方式制表，通過傳真上報(bào)區(qū)醫(yī)保中心，區(qū)醫(yī)保中心會同相關(guān)部門據(jù)此每天對各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院情況進(jìn)行核查。
四是實(shí)行大額醫(yī)療費(fèi)協(xié)查制度，加強(qiáng)異地結(jié)算管理。對異地發(fā)生單次（如一次住院）醫(yī)療費(fèi)用在2萬元以上的患者，采取電話聯(lián)系、函證調(diào)查、異地協(xié)查、實(shí)地稽核等多種方式對有疑問的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行復(fù)核，對一年中累計(jì)醫(yī)療費(fèi)用在5萬元以上者進(jìn)行重點(diǎn)復(fù)核，控制異地結(jié)算費(fèi)用的不合理流失。
五是委派醫(yī)保監(jiān)督員進(jìn)駐定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，強(qiáng)化監(jiān)管。醫(yī)保監(jiān)督員可隨時(shí)進(jìn)駐定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對其執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策和執(zhí)行協(xié)議情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，一旦發(fā)現(xiàn)有冒名住院、掛床住院、串換藥品、重復(fù)檢查或套換檢查項(xiàng)目等違規(guī)行為的，立即報(bào)告自治區(qū)、兵團(tuán)或?yàn)豸斈君R市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，依照服務(wù)協(xié)議嚴(yán)肅處理違規(guī)行為。
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