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標簽： 醫(yī)保
湖北鄂州試水城鄉(xiāng)一體化“大醫(yī)保制”
2017-02-04 08:00:01
無憂保
我國現(xiàn)行醫(yī)保制度按戶籍、身份不同被人為割裂成城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、農(nóng)村合作醫(yī)療三個檔次。針對這種體制下的服務不均衡、運行不順暢、管理成本高等“頑癥”，湖北鄂州市率先開展試點，突破城鄉(xiāng)、身份界限，“三網(wǎng)合一”構建大醫(yī)保制，運行近兩年效果良好。目前全市參保率達93％，居全國前列。其創(chuàng)新實施的一套內(nèi)控管理模式也廣受好評，吸引不少省市前來學習取經(jīng)。
——打破城鄉(xiāng)二元格局，探索建立“大醫(yī)保制”
據(jù)鄂州市醫(yī)保局介紹，改革起源于2008年6月開始推行城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險之時，由于當時勞動部門從事職工醫(yī)療保險的人手本來就不夠，而衛(wèi)生部門從事新型農(nóng)村合作醫(yī)療的有一部分人手可以幫忙，市政府便提出把兩部門人員打通使用，這樣既能提高效率，又可節(jié)約人力和成本。
當年9月3日，鄂州市新型農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室正式與勞動部門下屬的市醫(yī)保局合署辦公，大醫(yī)保制改革自此啟動。改革的核心內(nèi)容是將城鎮(zhèn)職工、居民醫(yī)保與農(nóng)村合作醫(yī)療“三網(wǎng)合一”，實現(xiàn)經(jīng)辦機構、服務流程、政策體系、網(wǎng)絡平臺“四個統(tǒng)一”。
整合一體的城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險，與國家大政策對接仍分為三個檔次：第一檔相當于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（年繳費為職工收入的8％，其中單位承擔6％，個人承擔2％），最高享受18萬元的醫(yī)保報銷；第二檔相當于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（個人年繳費150元，財政補貼120元），最高享受12萬元的醫(yī)保報銷；第三檔相當于新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險（個人年繳費30元，財政補貼120元），最高享受4萬元的醫(yī)保報銷。不同的是，大醫(yī)保制下不論城鄉(xiāng)戶籍，有單位的職工按第一檔參保，未就業(yè)人員在二檔和三檔間自主選擇，農(nóng)民和城鎮(zhèn)居民可以互通參保。
鄂州市醫(yī)保局局長彭建國說，鄂州的醫(yī)保改革打破城鄉(xiāng)二元化格局、突破部門割裂、多頭管理的體制障礙，以繳費差異替代過去的身份差異，體現(xiàn)出公平原則。從實施效果看，已有一批群眾在能力范圍內(nèi)實現(xiàn)自主按需選擇，一些先富起來的農(nóng)民自愿多花錢，選擇了保障性更好的第二檔醫(yī)保。
來自燕磯鎮(zhèn)的繆軍華就是參加“城鎮(zhèn)居民醫(yī)保”的農(nóng)民之一。他說，進城搞運輸多年，已經(jīng)在城里購置房子安家，經(jīng)濟上較為寬裕。由于他家戶口在農(nóng)村，過去只能參加老家的新農(nóng)合，很不方便。現(xiàn)在全家都參加了二檔醫(yī)保，雖然每人的年繳費從30元提高到150元，但待遇和城里人一樣了，全家人的健康有了更好的保障。
城鄉(xiāng)一體化的大醫(yī)保格局激發(fā)了群眾的參保熱情。據(jù)統(tǒng)計，目前鄂州共有99．13萬人參加各項醫(yī)療保險，占全市總人口的93％。改革使鄂州市提前超額完成了中央提出的到2011年醫(yī)療保險覆蓋面要達到90％的目標。
——創(chuàng)新內(nèi)控管理機制，“三道關”保障基金安全
彭建國說，大醫(yī)保服務參保對象近100萬人，每年涉及的醫(yī)?；鸪^2億元。為了確保醫(yī)?；鸢踩\行，鄂州醫(yī)保探索建立了一套決策約束機制、執(zhí)行制約機制、監(jiān)督防范機制，“三道關”使各類權力決策、各項工作流程和各個操作環(huán)節(jié)都處于縝密的內(nèi)部制約與監(jiān)控之下。
第一道關是強化稽查審核，嚴防決策失誤和權力腐敗。鄂州市醫(yī)保局調(diào)整內(nèi)設機構，對原來審批權較大的醫(yī)政管理科的職責和權限進行重新劃分，分設待遇審核科和稽核科，待遇審核科的核心職能是審核參保人員的醫(yī)保待遇，稽核科的核心職能是稽查“兩定單位”的醫(yī)療服務行為、參保人員的住院就醫(yī)行為?；丝七€可以對局機關內(nèi)設業(yè)務科室履行職責情況進行稽查。在財務科內(nèi)分設財務審計科和基金管理科，審計科主要負責機關經(jīng)費的核算管理和內(nèi)部審計工作，基金管理科主要負責各險種基金的審核、撥付與報銷工作。
第二道關是優(yōu)化流程設計，嚴防執(zhí)行過程中的失誤和腐敗。鄂州市醫(yī)保局根據(jù)工作職責不同共設計制定了43個工作流程，以保證醫(yī)保經(jīng)辦工作的權責統(tǒng)一、程序明晰、執(zhí)行順暢。如基金報銷流程將原來城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保及新農(nóng)合的基金報銷流程統(tǒng)一為：基金征繳入庫－由定點單位負責對個人結算－市醫(yī)保局負責各定點單位或個人醫(yī)保費用的審核－市財政局按市醫(yī)保局審核情況將基金撥付到各定點單位和醫(yī)保局的過渡賬戶中。從而將各項基金支出和撥付統(tǒng)一納入財政監(jiān)管，建立了“醫(yī)院用錢不管錢，醫(yī)保管錢不撥錢，財政撥錢不用錢”的相互制約、陽光操作的基金管理模式。
市外就醫(yī)的報銷流程為：參保居民持市中心醫(yī)院開具的轉(zhuǎn)診審批表等相關資料到市醫(yī)保局－市醫(yī)保局審核開具介紹信－參保居民到指定轉(zhuǎn)診醫(yī)院住院－出院后15日內(nèi)帶規(guī)定材料到市醫(yī)保局－市醫(yī)保局審核后按規(guī)定進行結算。從制度上解決了醫(yī)療機構遲報、緩報居民出市就醫(yī)費用的問題。
第三道關是接受公眾監(jiān)督，防堵腐敗漏洞。鄂州市醫(yī)保局建立政務公開制度，實行“三公開一監(jiān)督”，即“政策依據(jù)公開，辦事程序公開，辦事結果公開，接受群眾監(jiān)督”。如對慢性病評審，為避免暗箱操作，鄂州在全省率先建立了由72名專家組成的評審專家?guī)欤恍＜沂菑氖型馄刚?，評審前一天隨機抽取，然后集中評審，初評結果在新聞媒體和相關單位公示，接受群眾監(jiān)督，對有爭議的個案再聘請省級以上專家集中復審。今年，全市共有1300多人參加評審，只有508人通過初審可享受慢性病醫(yī)療保障，無一人越級上訪。
在如此層層設防的內(nèi)控制度管理下，近年來數(shù)額劇增的鄂州醫(yī)保基金一直保持安全運行，2009年三項保險基金都實現(xiàn)了“收支平衡，略有結余”。
——破解醫(yī)保體制“頑癥”，最大限度惠民便民
鄂州醫(yī)保改革實施近兩年來已初步形成“城鄉(xiāng)管理一體化、城鄉(xiāng)待遇均等化、城鄉(xiāng)服務網(wǎng)絡化”的醫(yī)保運行新模式，有效緩解了城鄉(xiāng)居民“看病難、看病貴”問題，而且通過合理配置資源，使老百姓最大程度地享受到均等化的醫(yī)療保障和服務。
因為股骨頸手術在燕磯鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院的喻金蓮老人，這次是兩年來第四次住院、第三次動手術了。她說，去年的兩次手術一次是子宮內(nèi)膜癌，一次是膽結石，市里、鎮(zhèn)里的醫(yī)院都住過，前后花了2萬多元，靠醫(yī)保報了1萬多，自己只花了幾千元。家里收入主要靠幾畝地，如果沒有大醫(yī)保制使轉(zhuǎn)診、報銷都方便、有保障，哪里扛得過來。
據(jù)鄂州醫(yī)保局統(tǒng)計，2009年該市城鎮(zhèn)職工住院9274人次，醫(yī)保平均報銷比例75．1％，城鄉(xiāng)居民選擇三檔醫(yī)保的住院40567人次，平均報銷比例58．6％，選擇二檔醫(yī)保的住院2786人次，平均報銷比例51．6％，分別高于全省平均水平1個、15個和7個百分點。
在改革醫(yī)保制度的同時，鄂州市還不斷改善基層醫(yī)療條件。僅去年一年市政府就投資1．6億元，對4所市級醫(yī)院、5家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、36個村衛(wèi)生室、2處社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行改建，方便城鄉(xiāng)居民看病就醫(yī)。
這些努力使老百姓“拖病”現(xiàn)象明顯減少，過去不少鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院難以為繼的狀況也得到有效改善。去年鄂州鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、市級醫(yī)院住院人次分別增加47％和33％。燕磯鎮(zhèn)衛(wèi)生院副院長周炎說，前些年住院病人每年一般在800人左右，去年達1600多人。以前在院醫(yī)生只有30人，現(xiàn)在有近60人，病床也從20張增加到35張。去年醫(yī)院毛收入大幅增長，達到380萬元。
鄂州市委書記范銳平表示，以“人人享有基本醫(yī)療保障”為目標的大醫(yī)保制改革，把提高運行效率同注重社會公平結合起來，通過整合機構、統(tǒng)一網(wǎng)絡、規(guī)范流程、強化管理、優(yōu)化服務等措施，破解了長期困擾我國醫(yī)保制度推進的部門分割、多頭管理、轉(zhuǎn)診不便、結算不暢、違規(guī)報銷等“頑癥”，落腳點是讓老百姓真正得到了實惠。
鄂州市人力資源和社會保障局局長余爭鳴說，下一步鄂州市將繼續(xù)完善大醫(yī)保制下的基金征收和管理辦法，加大擴面征繳工作力度，并進一步提升保障水平和服務質(zhì)量，使大醫(yī)保制更大范圍、更大程度地惠民便民。
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