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標(biāo)簽： 參保
江蘇：常州市7月1日起減輕參保大病患者負(fù)擔(dān)
2017-02-05 08:00:02
無憂保
為進(jìn)一步完善職工醫(yī)保、居民醫(yī)保制度，減輕參保大病患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，近日，常州市人力資源和社會保障局會同市衛(wèi)生局、市財政局出臺了《關(guān)于調(diào)整常州市市本級統(tǒng)籌區(qū)基本醫(yī)療保險門診大病有關(guān)政策的通知》。
增加病種種類
將職工醫(yī)保、居民醫(yī)保的門診大病病種統(tǒng)一調(diào)整為尿毒癥、器官移植后、惡性腫瘤、血友病、再生障礙性貧血五種。
新舊政策對比：政策調(diào)整前，職工醫(yī)保比居民醫(yī)保門診大病病種少了血友病、再生障礙性貧血兩種；政策調(diào)整后，使職工醫(yī)保與居民醫(yī)保門診大病病種保持了一致，職工醫(yī)保門診大病受益面更廣。
合并病種政策
將職工醫(yī)保惡性腫瘤門診放療、化療政策進(jìn)行了合并。
新舊政策對比：政策調(diào)整前，職工醫(yī)保將惡性腫瘤門診放療設(shè)定為門診特定診療項目、將門診化療設(shè)定為門診特定病種，兩項政策規(guī)定均不相同。如對門診放療發(fā)生的費(fèi)用只要不超過年度醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~都可以得到支付，但對門診化療發(fā)生的費(fèi)用，規(guī)定醫(yī)?；饍H最多支付未退休人員2000元/年、退休人員2400元/年，限額較低，門診化療實際無法開展；政策調(diào)整后，職工醫(yī)保門診化療醫(yī)?；饒箐N限額不再受2000-2400元/年的限制，只要不超過年度醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~的費(fèi)用都能得到支付。
加大補(bǔ)償力度
通過拓寬支付范圍、下調(diào)自付比例、提高報銷比例和納入“二次補(bǔ)償”四項措施，加大對門診大病的補(bǔ)償力度。
措施一：拓寬支付范圍。政策調(diào)整前，職工醫(yī)保、居民醫(yī)保政策主要針對門診大病患者一些花費(fèi)高的基本項目進(jìn)行補(bǔ)償，如尿毒癥患者門診僅報銷透析費(fèi)用、器官移植后患者僅報銷抗排異藥費(fèi)，而這些大病所必需的其他輔助診療不在此列；政策調(diào)整后，將尿毒癥患者的抗貧血治療藥費(fèi)、器官移植后抗排斥治療的環(huán)孢素濃度測定費(fèi)、惡性腫瘤放化療期間的輔助診療（如腫瘤指標(biāo)測定，升白細(xì)胞、止吐治療等）納入了醫(yī)?；鹬Ц斗秶?。
措施二：下調(diào)自付比例。對部分藥品及診療項目個人自付比例進(jìn)行了下調(diào)，如腹膜透析液在納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶跋扔蓚€人自付的比例由原10%下調(diào)為0，血液透析類診療項目自付比例由原20%下調(diào)為0，直線加速器放療類診療項目自付比例由原40%下調(diào)為30%等，通過下調(diào)個人自付比例，將門診大病醫(yī)療費(fèi)用更多地納入到醫(yī)?；鹬Ц斗秶?。
措施三：提高報銷比例。對所有門診大病醫(yī)?；饒箐N比例作出統(tǒng)一規(guī)定，其中：職工醫(yī)保未退休人員、退休人員和建國前參加革命工作退休的老工人報銷比例分別為90%、95%、96%；居民醫(yī)保未成年人報銷比例分別為在三級醫(yī)院治療85%、在二級及以下醫(yī)院治療90%，居民醫(yī)保其他人員報銷比例分別為在三級醫(yī)院治療65%、在二級及以下醫(yī)院治療70%。政策調(diào)整前，如是一個以個人名義參加職工醫(yī)保的未退休尿毒癥透析患者，醫(yī)?；饘﹂T診透析費(fèi)用報銷80%，對納入社會化管理的退休人員門診透析費(fèi)用報銷90%，以血透400元/次計算，過去個人需分別支付80元/次、40元/次；政策調(diào)整后，對前者報銷比例提高了10個百分點(diǎn)，個人負(fù)擔(dān)由原80元/次下降為40元/次，對后者報銷比例提高了5個百分點(diǎn)，個人負(fù)擔(dān)由原40元/次下降為20元/次，個人每次自付金額均僅為過去的一半。
措施四：納入“二次補(bǔ)償”。政策調(diào)整前，醫(yī)保“二次補(bǔ)償”政策適用范圍僅針對參保人員發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用；政策調(diào)整后，擴(kuò)大了醫(yī)保“二次補(bǔ)償”政策適用范圍，將門診大病人員自明年起發(fā)生的門診自付醫(yī)療費(fèi)用（限醫(yī)保刷卡、持證就醫(yī)上傳費(fèi)用）納入“二次補(bǔ)償”范圍，負(fù)擔(dān)較重的門診大病人員可以在“一次補(bǔ)償”的基礎(chǔ)上得到再次減負(fù)。
新舊政策對比：如，一名患尿毒癥后進(jìn)行血液透析治療的未退休職工醫(yī)保參保人員，每周做3次血透（400元/次）、注射1針促紅細(xì)胞生成素（130元/10000IU）為例，政策調(diào)整前個人自付19240元/年，政策調(diào)整后個人自付9461.2元/年，僅此兩項，個人自付費(fèi)用約減少9778元/年；再如，一名器官移植后的未退休職工醫(yī)保參保人員，政策調(diào)整前術(shù)后第一年環(huán)孢素濃度測定費(fèi)（260元/次）約6240元，均由個人自付，政策調(diào)整后個人自付600余元，僅此一項，個人自付費(fèi)用約減少5600元/年。
簡化結(jié)算辦法
對享受門診大病待遇的參保人員，一個年度內(nèi)在門診治療發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，先由個人承擔(dān)800元/年的起付標(biāo)準(zhǔn)，超過起付標(biāo)準(zhǔn)部分的費(fèi)用，按基本醫(yī)療保險住院結(jié)算辦法支付。
新舊政策對比：政策調(diào)整前，不僅職工醫(yī)保與居民醫(yī)保對門診大病人員的結(jié)算辦法不同，而且職工醫(yī)保幾種門診大病的結(jié)算辦法也不相同；政策調(diào)整后，做到了結(jié)算辦法的統(tǒng)一，同時操作相對簡單，對參保人員在一個年度內(nèi)發(fā)生的門診大病費(fèi)用，視為一次住院，全年只要自付800元“門檻費(fèi)”后，其他符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用就可以按住院辦法結(jié)算。
減輕單位負(fù)擔(dān)
新政取消了職工醫(yī)保尿毒癥透析患者發(fā)生的門診透析費(fèi)用由用人單位承擔(dān)部分費(fèi)用的做法。
新舊政策對比：政策調(diào)整前，職工醫(yī)保尿毒癥透析患者發(fā)生的門診透析費(fèi)用，對其中未退休人員以及未納入社會化管理的退休人員，政策規(guī)定要由其所在單位報銷10%的費(fèi)用；政策調(diào)整后，原規(guī)定由單位按比例承擔(dān)的費(fèi)用改為由醫(yī)?；鹬苯淤I單，減輕了用人單位經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
加強(qiáng)醫(yī)保管理
根據(jù)門診大病病種特點(diǎn)，將對門診大病人員實行“定醫(yī)院、定科室、定醫(yī)師”管理，同時對部分病種在門診治療發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用實行限額管理。器官移植后需進(jìn)行抗排斥治療限額標(biāo)準(zhǔn)為：術(shù)后第一年100000元/年，術(shù)后第二年70000元/年，術(shù)后第三年及以后50000元/年；血友病治療限額標(biāo)準(zhǔn)為8000元/年；再生障礙性貧血治療限額標(biāo)準(zhǔn)為15000元/年。如參保人員年抗排斥門診治療費(fèi)用超限額標(biāo)準(zhǔn)，但經(jīng)相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生專家確認(rèn)在合理必需范圍之內(nèi)的，市醫(yī)保經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)可以重新核定其限額。
新舊政策對比：政策調(diào)整前，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保政策均未系統(tǒng)地對門診大病人員定點(diǎn)就醫(yī)、醫(yī)療費(fèi)用限額管理問題作出相應(yīng)規(guī)定，不利于加強(qiáng)對醫(yī)?；鸬墓芾?；政策調(diào)整后，通過推行定點(diǎn)就醫(yī)做法，讓醫(yī)生對每位患者相對了解，可根據(jù)治療效果，及時完善治療方案，提高患者生命質(zhì)量。另一方面，醫(yī)保管理部門可以動態(tài)監(jiān)測醫(yī)保基金使用情況，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，保障參保人員待遇。此外，逐步探索門診醫(yī)療費(fèi)用限額管理的做法，是根據(jù)相關(guān)疾病治療特點(diǎn)及費(fèi)用統(tǒng)計，經(jīng)醫(yī)療衛(wèi)生專家論證后確定，目的也是為了在保障門診大病人員醫(yī)療待遇的前提下，加強(qiáng)醫(yī)保基金管理的需要。
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