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江西：寧都四個(gè)機(jī)制 巧解“醫(yī)、患、?！彪y題
2017-02-05 08:00:02
無(wú)憂保
幾年來(lái)，江西省寧都縣醫(yī)保局始終把解決“醫(yī)、患、保”三方矛盾作為切入點(diǎn)，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)力推行“四個(gè)機(jī)制”。通過(guò)多年的努力，使參保人員就醫(yī)明明白白消費(fèi)，醫(yī)院各項(xiàng)收費(fèi)合理、公開(kāi)，有效遏制了醫(yī)療費(fèi)的過(guò)快上漲，對(duì)管好、用好老百姓的看病錢(qián)起到了積極的推動(dòng)作用。
“讓參?；颊呙髅靼装紫M(fèi)”是寧都縣在所有定點(diǎn)醫(yī)院推行“四個(gè)機(jī)制”的最基本內(nèi)容，每位參保患者就醫(yī)住院時(shí)，醫(yī)院要給他們提供“一日清單”，每天花多少錢(qián)，什么項(xiàng)目，每項(xiàng)價(jià)格多少，每天晚上由護(hù)士交到患者或家屬手中。主治醫(yī)生不但有告知病情治療方案的義務(wù)，也有告知哪些是醫(yī)保承擔(dān)的范圍，讓老百姓自己選擇，這在一定程度上減輕了參?；颊叩呢?fù)擔(dān)，也限制了一些醫(yī)生開(kāi)高價(jià)藥、營(yíng)養(yǎng)藥的現(xiàn)象。
一是協(xié)議管理制約機(jī)制。寧都縣醫(yī)療保險(xiǎn)局和各醫(yī)院簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責(zé)任和義務(wù)，年終進(jìn)行服務(wù)質(zhì)量考核，考核結(jié)果與醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)金掛鉤。
二是“三個(gè)目錄”準(zhǔn)入機(jī)制。嚴(yán)格按照國(guó)家制定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。醫(yī)保局與所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，建立了“三個(gè)目錄”對(duì)應(yīng)數(shù)據(jù)庫(kù)，要求各定點(diǎn)醫(yī)院將本院的醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目逐一對(duì)應(yīng)，計(jì)算機(jī)自動(dòng)識(shí)別比對(duì)，同時(shí)醫(yī)保局醫(yī)療管理股設(shè)專人在網(wǎng)上監(jiān)督?；颊叱鲈簳r(shí)，采取在哪里就醫(yī)，在哪里結(jié)算的辦法。并要求定點(diǎn)醫(yī)院目錄內(nèi)備藥率達(dá)到80%以上。
三是“均次費(fèi)用”管理機(jī)制。隨著社會(huì)的發(fā)展進(jìn)步，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度已作出了相應(yīng)的改革，但是按實(shí)支付醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用的結(jié)算方法的弊端還是顯而易見(jiàn)的，為了控制住院醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)，合理使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金，增強(qiáng)醫(yī)院和參保人員的費(fèi)用節(jié)約意識(shí)，按各定點(diǎn)醫(yī)院的人均住院費(fèi)用定額結(jié)算，超支不補(bǔ)，節(jié)約歸己，實(shí)行人均住院費(fèi)用定額制度，可促使定點(diǎn)醫(yī)院形成自我節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用的良性運(yùn)行機(jī)制，增強(qiáng)醫(yī)院的自控力度，可以防止醫(yī)院在醫(yī)保參保人員住院時(shí)濫用高檔藥品及不必要的檢查，病人出院時(shí)帶藥也可控制在規(guī)定的日數(shù)內(nèi)，醫(yī)院人為膨脹醫(yī)療費(fèi)用只能減少自己的收益。
四是嚴(yán)格的獎(jiǎng)懲監(jiān)督機(jī)制。將醫(yī)保舉報(bào)電話向社會(huì)公布，設(shè)置舉報(bào)箱，參保人員可根據(jù)清單在醫(yī)保信息系統(tǒng)查詢，醫(yī)保局醫(yī)療管理股設(shè)專人在網(wǎng)上監(jiān)督，不定時(shí)派專人查病房，確保五相符：住院時(shí)，人與醫(yī)療證、卡相符，人與病相符，病癥與用藥相符，藥與劑量相符，藥量與藥價(jià)相符。對(duì)醫(yī)院不按醫(yī)保有關(guān)政策執(zhí)行的有關(guān)項(xiàng)目，經(jīng)醫(yī)保局審核后，患者均不予支付。因以上原因?qū)⒈Ｈ藛T造成經(jīng)濟(jì)損失的，由定點(diǎn)醫(yī)院返還給參保人損失費(fèi)。正如有的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)負(fù)責(zé)人說(shuō)：“醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，推動(dòng)、規(guī)范了醫(yī)院內(nèi)部的管理，使醫(yī)院從一開(kāi)始的被動(dòng)，變成了主動(dòng)配合。”
幾年來(lái)，通過(guò)推進(jìn)“四個(gè)機(jī)制”，使寧都縣社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理局醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管工作重心前移，由事后監(jiān)管變成事前、事中、事后全程監(jiān)管，有效避免了醫(yī)?；鸬牡巍⒚?、跑、漏現(xiàn)象。據(jù)統(tǒng)計(jì)，自“四個(gè)機(jī)制”實(shí)施8年來(lái)，醫(yī)院的目錄內(nèi)藥品備藥率由2002年的65%左右提高到2009年的80%以上，參保人員自費(fèi)藥品占總費(fèi)用的比例由30%左右降低至9.1%。個(gè)人現(xiàn)金自付比例由40%左右降低至30%以下。通過(guò)實(shí)施陽(yáng)光工程，有效減輕了廣大參?；颊叩膫€(gè)人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，真正地實(shí)現(xiàn)了“醫(yī)、患、保”三方受益，保證了醫(yī)?；鸬姆€(wěn)定運(yùn)行。
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