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標(biāo)簽： 醫(yī)保
江西：贛州實(shí)行全市醫(yī)保一卡通
2017-02-06 08:00:02
無憂保
一、贛州市醫(yī)保即時(shí)結(jié)算發(fā)展歷程。
贛州市醫(yī)療保險(xiǎn)即時(shí)結(jié)算方式經(jīng)歷了一個(gè)不斷發(fā)展、不斷探索的過程，從最初的縣級(jí)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與參保人即時(shí)結(jié)算，發(fā)展到全市參保人在全市定點(diǎn)機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)算，目前還探索了部分專科病種跨省即時(shí)結(jié)算。大體分三個(gè)階段。第一階段：2001年10月至2006年5月，醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市縣兩級(jí)統(tǒng)籌。大部分參保人在本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)與醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)行即時(shí)結(jié)算，參保人只需在出院時(shí)繳付本人自負(fù)部分，其他費(fèi)用由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)結(jié)算。少部分縣（市）結(jié)算中采用先由參保人墊付醫(yī)藥費(fèi)，再將票據(jù)拿到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。參保人不僅在選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上受到了限制，而且要預(yù)先墊付醫(yī)藥費(fèi)，同時(shí)需往返定點(diǎn)機(jī)構(gòu)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間，增加了往返奔波之苦。第二階段：2006年5月開始至今，醫(yī)療保險(xiǎn)全市“一卡通”即時(shí)結(jié)算階段。醫(yī)保“一卡通”服務(wù)最初是放開參保人員個(gè)人帳戶跨縣（市）消費(fèi)限制，所有參保人員（離休干部除外）可憑醫(yī)保IC卡自主選擇在全市范圍內(nèi)任何一家醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)藥店用個(gè)人帳戶進(jìn)行刷卡就診和購藥。2006年底，通過簽訂全市異地委托管理協(xié)議，居住到贛州市其他縣（市、區(qū)）的退休參保人員以及需長(zhǎng)駐在贛州市屬范圍內(nèi)其他縣（市、區(qū)）工作一年以上的在職人員也可憑醫(yī)?？?/a>在居住地或工作地住院，享受與參保地同等的門診慢性病及住院醫(yī)療待遇。到目前為止，全市累計(jì)1800多萬人次通過“全市一卡通”結(jié)算系統(tǒng)實(shí)時(shí)結(jié)算門診及住院醫(yī)藥費(fèi)18.48億元。第三階段：2007年開始，探索?？漆t(yī)院跨地市、跨省即時(shí)結(jié)算。主要是解決了精神病參?；颊唛L(zhǎng)期在外地住院即時(shí)報(bào)銷難題。在參保前已選定外地精神病醫(yī)院住院的，我們從方便患者就醫(yī)出發(fā)，同意這些患者參保后仍可選擇在外地精神病醫(yī)院住院，并及時(shí)將這些醫(yī)院納入定點(diǎn)范圍。改變了過去參?；颊甙l(fā)生費(fèi)用將材料發(fā)票寄回審核報(bào)銷的方式，直接將參保人選定的外地醫(yī)院作為贛州市本級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院，通過簽訂定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議管理，明確參?；颊咧恍柚Ц兑?guī)定個(gè)人負(fù)擔(dān)部分費(fèi)用，其他費(fèi)用由我們每年直接與他們進(jìn)行一次性核查結(jié)算，對(duì)參?；颊邔?shí)現(xiàn)了即時(shí)結(jié)算。目前贛州市已有14位精神病患者分別選擇江西撫州、湖南汝城精神病醫(yī)院和樟樹榮軍醫(yī)院等外地精神病醫(yī)院作為定點(diǎn)醫(yī)院，不僅通過建立與醫(yī)院的談判機(jī)制，為每位參?；颊呙磕旯?jié)省醫(yī)藥費(fèi)用支出2140多元，還大大縮短了報(bào)銷時(shí)間，節(jié)省了報(bào)銷成本。
二、實(shí)現(xiàn)全市醫(yī)療保險(xiǎn)即時(shí)結(jié)算的主要做法。
總結(jié)贛州市醫(yī)療保險(xiǎn)即時(shí)結(jié)算的做法，概括為“一個(gè)平臺(tái)，一個(gè)中心，三個(gè)保證”。具體如下：
（一）一個(gè)平臺(tái)，即建立了一個(gè)全市聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)保計(jì)算機(jī)信息管理平臺(tái)
贛州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是2001年10月1日采用手工管理數(shù)據(jù)方式啟動(dòng)實(shí)施的，在省廳和省社保中心的精心指導(dǎo)及各有關(guān)部門的大力支持下，我們通過借船出海方式選擇了高投入、高起點(diǎn)、高標(biāo)準(zhǔn)的全市醫(yī)療保險(xiǎn)信息化建設(shè)道路。通過不斷提升醫(yī)保系統(tǒng)管理水平，在城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)政策、基金、經(jīng)辦仍實(shí)行市、縣兩級(jí)統(tǒng)籌的現(xiàn)實(shí)情況下，2003年7月1日正式啟動(dòng)了以市級(jí)數(shù)據(jù)中心為中心的全市實(shí)時(shí)聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)。目前，全市56.88萬名城鎮(zhèn)職工、135.90萬名城鎮(zhèn)居民、2162名離休干部參保數(shù)據(jù)統(tǒng)一規(guī)范入庫并實(shí)現(xiàn)了共享；日均實(shí)時(shí)處理門診購藥消費(fèi)數(shù)據(jù)信息11076筆、住院消費(fèi)數(shù)據(jù)信息11892筆，累計(jì)處理信息超過6000萬筆；市、縣兩級(jí)19家醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與全市807家定點(diǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)基金電子結(jié)算，日均結(jié)算金額190多萬元，累計(jì)結(jié)算金額18億4000多萬元。2006年5月1日全市范圍內(nèi)“醫(yī)保一卡通”的實(shí)行，全市192.88萬城鎮(zhèn)參保人員可持醫(yī)保證卡可享受全市465家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、342家定點(diǎn)零售藥店實(shí)時(shí)提供的自由刷卡記帳和結(jié)算服務(wù)。各類醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)管理做到了完整、正確、統(tǒng)一、及時(shí)、安全的交換和共享，實(shí)現(xiàn)了全市醫(yī)療保險(xiǎn)信息統(tǒng)一規(guī)范管理的經(jīng)辦服務(wù)模式目標(biāo)。
（二）一個(gè)中心，即成立了一個(gè)全市統(tǒng)一的一卡通費(fèi)用結(jié)算中心
依托全市統(tǒng)一、功能強(qiáng)大的醫(yī)保計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，我們成立了全市統(tǒng)一“一卡通”費(fèi)用結(jié)算中心，實(shí)現(xiàn)了所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保系統(tǒng)的數(shù)據(jù)歸集。中心設(shè)在市醫(yī)保局基金管理科，為即時(shí)結(jié)算奠定了數(shù)據(jù)交流平臺(tái)，而載體就是醫(yī)保“一卡通”。結(jié)算中心的具體結(jié)算步驟如下：（1）依托全市聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)每季由市醫(yī)保局基金管理科統(tǒng)一生成各縣（市）參保人員跨縣（市）發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)結(jié)算數(shù)據(jù)，各縣（市）醫(yī)保局根據(jù)市醫(yī)保局提供的結(jié)算數(shù)據(jù)，將本縣（市）參保人員跨縣（市）發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)全額轉(zhuǎn)入市醫(yī)保局；（2）市醫(yī)保局基金管理科將各縣（市）異地參保人員在本縣（市）醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用轉(zhuǎn)入各縣（市）醫(yī)保局；（3）各縣（市）醫(yī)保局與當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)結(jié)清相關(guān)款項(xiàng)。數(shù)據(jù)中心的成立和醫(yī)保“一卡通”的開通實(shí)行，大大方便了參保人員，使參保人員可以享受到更靈活更便捷更好的服務(wù)。
（三）三個(gè)保證。
一是擴(kuò)大了醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)范圍。將分屬于各縣（市、區(qū)）的醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)作為全贛州市的醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的新增確立根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)容量由市局統(tǒng)一審批管理。全市參保人辦理一定手續(xù)后可在與贛州市醫(yī)保計(jì)算機(jī)系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)的所有定點(diǎn)機(jī)構(gòu)刷卡消費(fèi)。醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)范圍的擴(kuò)大為參保人跨縣（市）就醫(yī)提供了方便。
二是實(shí)行了符合本地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)際的醫(yī)保結(jié)算辦法。符合實(shí)際的結(jié)算辦法，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用即時(shí)結(jié)算的保證之一。贛州市的醫(yī)保結(jié)算辦法堅(jiān)持從本市醫(yī)保發(fā)展實(shí)際出發(fā)，采用了人性化的復(fù)合式結(jié)算辦法。城鎮(zhèn)職工個(gè)人賬戶或城鎮(zhèn)居民門診家庭補(bǔ)償金大部分是直接將個(gè)人賬戶基金劃入個(gè)人醫(yī)?？?/a>，用于門診或定點(diǎn)零售藥店購藥，實(shí)行據(jù)實(shí)結(jié)算。醫(yī)保統(tǒng)籌基金結(jié)算采用“總額預(yù)付為主、按均次及服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算”的復(fù)合式結(jié)算辦法。除三家綜合定點(diǎn)醫(yī)院外，參保人可自由選擇在二級(jí)以下醫(yī)院及?？漆t(yī)院自由就醫(yī)。對(duì)三級(jí)醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)行總額預(yù)付、定額包干，年終結(jié)算的辦法；對(duì)一二級(jí)醫(yī)院實(shí)行按均次結(jié)算的辦法。對(duì)專科醫(yī)院實(shí)行按服務(wù)項(xiàng)目及按均次相結(jié)合的結(jié)算辦法。方便快捷的結(jié)算辦法確保了醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的利益，為醫(yī)療費(fèi)用的即時(shí)結(jié)算奠定了基礎(chǔ)。
三是統(tǒng)一了全市醫(yī)?？?/a>的采購制作。醫(yī)?？?/a>是醫(yī)療費(fèi)用即時(shí)結(jié)算的重要載體，只有實(shí)現(xiàn)參保人手中有醫(yī)?？ú拍軐?shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算。統(tǒng)一“一卡通”采購制作，實(shí)現(xiàn)人手一卡是醫(yī)療費(fèi)用即時(shí)結(jié)算的另一個(gè)保證。自從醫(yī)保“一卡通”開通運(yùn)用以來，贛州市已經(jīng)基本實(shí)現(xiàn)了城鎮(zhèn)職工人手一卡。自2007年百萬城鎮(zhèn)居民參保進(jìn)入醫(yī)保系統(tǒng)管理以來，城鎮(zhèn)居民醫(yī)?？ǖ闹谱靼l(fā)放需求十分迫切。我們積極爭(zhēng)取財(cái)政部門支持，由當(dāng)?shù)刎?cái)政部門承擔(dān)參保居民醫(yī)保卡的全部制作費(fèi)用，采取全市統(tǒng)一招標(biāo)采購二方式確保人手一卡。為確保醫(yī)?？ǖ陌磿r(shí)制作發(fā)放，贛州市根據(jù)各縣（市）分布情況，設(shè)立了寧都、于都、信豐等三個(gè)制卡分中心，進(jìn)一步加快了制卡速度，通過及時(shí)實(shí)現(xiàn)人手一卡，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)了即時(shí)結(jié)算。
下一步，我們將繼續(xù)提高醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次，完善醫(yī)保全市“一卡通”制度，同時(shí)積極配合上級(jí)部門抓好醫(yī)保費(fèi)用，探索市外、省內(nèi)醫(yī)保費(fèi)用即時(shí)結(jié)算方法，確保參保人的費(fèi)用得到及時(shí)補(bǔ)償。
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