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標(biāo)簽： 醫(yī)保
2016年蘇州醫(yī)保按病種付費(fèi)出臺(tái)細(xì)則
2017-02-06 08:00:02
無(wú)憂保
7月28日訊：按病種付費(fèi)改革是一項(xiàng)重大醫(yī)改措施，涉及面廣。昨天，記者從市社保中心獲悉，市區(qū)近日出臺(tái)并實(shí)施基本醫(yī)保按病種付費(fèi)細(xì)則，首批將開(kāi)展急性單純性闌尾炎等8個(gè)病種17個(gè)術(shù)式的試點(diǎn)。
該細(xì)則適用于蘇州市區(qū)（不含工業(yè)園區(qū)、吳江區(qū)）社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員（離休人員除外）。二級(jí)以上（含）協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)院均應(yīng)開(kāi)展按病種付費(fèi)管理。按規(guī)定，參保人員在協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行相關(guān)病種住院治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按各病種付費(fèi)定額標(biāo)準(zhǔn)與協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行結(jié)算。
據(jù)市社保中心介紹，將從《國(guó)家發(fā)展改革委、衛(wèi)生部關(guān)于開(kāi)展按病種收費(fèi)方式改革試點(diǎn)有關(guān)問(wèn)題的通知》推薦病種目錄中，遴選已制定臨床路徑或診療規(guī)范的、并發(fā)癥與合并癥相對(duì)較少、診療技術(shù)成熟、醫(yī)療質(zhì)量可控、醫(yī)療安全可保障、費(fèi)用水平可以考量的常見(jiàn)病、多發(fā)病進(jìn)行試點(diǎn)。記者了解到，首批將開(kāi)展急性單純性闌尾炎等8個(gè)病種17個(gè)術(shù)式。同一病種結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，在不同級(jí)別醫(yī)院之間存在一定差價(jià)。同一級(jí)別醫(yī)院按同一標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
根據(jù)該細(xì)則，參保人員在協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行試點(diǎn)病種住院治療實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，按醫(yī)保待遇政策計(jì)算，應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用（包含個(gè)人自費(fèi)、個(gè)人自負(fù)），由個(gè)人支付給醫(yī)院。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按各病種付費(fèi)定額標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)院進(jìn)行結(jié)算，各病種醫(yī)?；鹬Ц督痤~=該病種人次×該病種付費(fèi)定額×該病種基金結(jié)付率?；鸾Y(jié)付率=基金支
付額/住院總費(fèi)用。
記者了解到，按規(guī)定，患者在同一次住院治療過(guò)程中，需實(shí)施開(kāi)展病種中兩個(gè)病種主手術(shù)操作的，按費(fèi)用較高病種的定額標(biāo)準(zhǔn)加上另一個(gè)病種的50%定額標(biāo)準(zhǔn)給予支付。同一個(gè)病種需兩個(gè)或以上主手術(shù)操作的，按費(fèi)用較高術(shù)式的定額標(biāo)準(zhǔn)，加上其余術(shù)式的手術(shù)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)給予支付。其余情形不納入按病種付費(fèi)的結(jié)算范圍。
該細(xì)則規(guī)定，患者從確診入院，按診療規(guī)范接受治療，最終達(dá)到臨床療效標(biāo)準(zhǔn)出院，整個(gè)過(guò)程發(fā)生的全部費(fèi)用，納入按病種付費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算范圍。包括普通床位、護(hù)理、檢查、檢驗(yàn)、治療、藥物、手術(shù)、麻醉、材料等費(fèi)用，也包含治療過(guò)程中出現(xiàn)的各類并發(fā)癥、原有疾病必要的檢查治療，以及在同一次住院期內(nèi)主手術(shù)操作同時(shí)，附加實(shí)施其他次手術(shù)操作的費(fèi)用。據(jù)悉，對(duì)并發(fā)癥較多，費(fèi)用超出定額標(biāo)準(zhǔn)特別大的病例，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)院雙方確定是否納入按病種付費(fèi)的結(jié)算范圍。申請(qǐng)不納入按病種結(jié)算的病例，其費(fèi)用不得低于定額標(biāo)準(zhǔn)的1.5倍。
按規(guī)定，協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)院對(duì)納入按病種付費(fèi)的患者，將實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，在確保醫(yī)療質(zhì)量和安全前提下，按醫(yī)療技術(shù)診療規(guī)范和患者病情，堅(jiān)持合理檢查、合理用藥、合理治療，降低醫(yī)療成本，減輕患者負(fù)擔(dān)。
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