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鎮(zhèn)江城鄉(xiāng)居民大病保險支付范圍明確
2017-02-08 08:00:02
無憂保
昨日從市人社局獲悉，大家關(guān)注的城鄉(xiāng)居民大病保險正在全面推進(jìn)，現(xiàn)已明確城鄉(xiāng)居民大病保險支付范圍。待準(zhǔn)備工作就緒，近期將對2014年大病保險補(bǔ)報銷。
覆蓋全市，大病保險支付范圍明確
為進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度，有效提高重特大疾病保障水平，我市自今年1月1日起，在全市建立統(tǒng)一、覆蓋城鄉(xiāng)的居民大病保險制度。
市人社局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹說，我市居民大病保險的實施對象為全市范圍內(nèi)參加居民醫(yī)保和新農(nóng)合的城鄉(xiāng)居民，覆蓋全市210多萬居民醫(yī)保和新農(nóng)合的參保人員。大病保險資金直接從居民醫(yī)保（新農(nóng)合）基金中劃撥，居民個人不繳費(fèi)。
2014年大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人30元。大病保險支付的起付標(biāo)準(zhǔn)暫定為15000元。參保人員符合大病保險保障范圍、超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療費(fèi)用，大病保險分段累計按比例支付。起付標(biāo)準(zhǔn)以上至50000元（含本數(shù)）以內(nèi)的部分，大病保險支付50%；50000元以上至100000元以內(nèi)的部分，大病保險支付60%；100000元以上的部分，大病保險支付70%。
記者昨日了解到，根據(jù)國家、省文件精神和《鎮(zhèn)江市城鄉(xiāng)居民大病保險實施方案（試行）》，綜合待遇銜接、基金能力和個人負(fù)擔(dān)等因素，我市明確城鄉(xiāng)居民大病保險支付范圍，為符合《鎮(zhèn)江市基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《鎮(zhèn)江市基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用。
根據(jù)相關(guān)規(guī)定，有6類醫(yī)療費(fèi)用暫不納入大病保險支付范圍：1.使用非甲類的藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施由個人自費(fèi)和先付部分的醫(yī)療費(fèi)用；2.使用醫(yī)用耗材、人工器官等超過最高報銷限價規(guī)定以上部分的醫(yī)療費(fèi)用；3.使用納入醫(yī)保特殊藥品管理的藥品由個人負(fù)擔(dān)部分的醫(yī)療費(fèi)用；4.經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)或市區(qū)二級以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診后按規(guī)定降低補(bǔ)償比例部分的醫(yī)療費(fèi)用；5.在本市非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或未經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用（危及生命體征須就近搶救的除外）；6.其他按規(guī)定不納入居民醫(yī)保支付的醫(yī)療費(fèi)用。
承保單位確定，補(bǔ)報銷將開始
根據(jù)相關(guān)規(guī)定，我市采取向商業(yè)保險機(jī)構(gòu)購買服務(wù)的方式實施大病保險制度。市人社局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，目前已通過政府采購確定了承辦的商保公司并簽訂合同，正在落實合署辦公的人員、設(shè)備以及軟件開發(fā)等工作。
7月11日，我市通過政府采購中心公開招標(biāo)，分為市區(qū)（含京口、潤州、鎮(zhèn)江新區(qū)）、丹徒區(qū)、揚(yáng)中市三個標(biāo)段，對大病保險承保單位進(jìn)行公開招標(biāo)，中標(biāo)單位為中國人壽保險股份有限公司鎮(zhèn)江市分公司，承保期限為自2014年1月1日至2016年12月31日止。
我市建立盈虧動態(tài)調(diào)整機(jī)制，根據(jù)收支平衡、保本微利的原則，對超額結(jié)余及政策性虧損予以動態(tài)調(diào)整：
——年度內(nèi)應(yīng)付醫(yī)療費(fèi)用小于實際保費(fèi)，即視為盈利。當(dāng)年盈利的部分，采取分段累進(jìn)的方式，分別返還承保人和大病保險基金：盈利率在大病保險實際保費(fèi)的3%以內(nèi)的部分返還承保人70%，返還大病保險基金30%；盈利率在3%－10%之間的部分返還承保人和大病保險基金各50%；盈利率超過10%以上的部分，全部返還大病保險基金。
——年度內(nèi)應(yīng)付醫(yī)療費(fèi)用大于實際保費(fèi)，即視為虧損。當(dāng)年虧損的部分，采取分段累進(jìn)的方式，分別由承保人和大病保險基金承擔(dān)：虧損率在5%以內(nèi)的部分全部由承保人承擔(dān)；虧損率在5%－10%之間的部分由承保人和大病保險基金各承擔(dān)50%；虧損率在10%以上的部分由承保人承擔(dān)30%，大病保險基金承擔(dān)70%。
——中標(biāo)保費(fèi)收入的20%部分納入年終考核，由投保人按保險年度對承保人的經(jīng)辦服務(wù)滿意度進(jìn)行考核，考核支付部分按照考核結(jié)果同比增減。
據(jù)了解，我市采取合署辦公形式，商保公司派駐工作人員參與合署辦公，辦理城鄉(xiāng)居民大病保險賠付業(yè)務(wù)，配合開展醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管等工作。目前，各相關(guān)部門正在加緊推進(jìn)，預(yù)計不久即可對2014年大病保險進(jìn)行補(bǔ)報銷。
市級統(tǒng)籌，確保資金安全
下一步，大病保險工作如何推進(jìn)？近日省人社廳在鎮(zhèn)召開的部分市大病保險工作座談會上透露出一些新信息。
大病保險政策性強(qiáng)，涉及部門多，省人社廳為此要求，推進(jìn)過程中要堅持市級統(tǒng)籌，在全市范圍內(nèi)統(tǒng)一政策、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一管理服務(wù)、統(tǒng)一組織實施。要嚴(yán)格執(zhí)行商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦招投標(biāo)規(guī)定，規(guī)范合同管理，確保資金安全，保證償付能力。同時，要協(xié)調(diào)處理大病保險與其他保障機(jī)制的關(guān)系，形成重特大疾病高額負(fù)擔(dān)共擔(dān)機(jī)制。
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