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標(biāo)簽： 保險
廣州3年3.84億元助力城鄉(xiāng)居民大病保險
2017-02-08 08:00:02
無憂保
近日，廣州市政府采購網(wǎng)掛出《廣州市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險采購項目》招標(biāo)文件，市醫(yī)療保險服務(wù)管理局委托廣州公共資源交易中心，對城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)保的承辦商業(yè)保險機(jī)構(gòu)進(jìn)行公開招標(biāo)，每一承辦期為3年，預(yù)算3.84億元，中標(biāo)商保機(jī)構(gòu)要對收到的大病保險資金實行專戶管理，單獨(dú)建賬、單獨(dú)核算，?？顚Ｓ?。
此外，據(jù)招標(biāo)文件測算，2015年參加廣州市城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險的全體人員將達(dá)到421.1萬人，6至50歲為287.6萬人占比過半。而2013年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基本醫(yī)療費(fèi)用在0至5000元的人數(shù)最多，約占城鎮(zhèn)居民醫(yī)保就醫(yī)總?cè)藬?shù)的45.10%。
4個月過渡期參保人照常享受大病保險
此前，廣州醫(yī)保分為三類：職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合，明年將把城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合合并為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。然而，目前廣州的職工醫(yī)保和新農(nóng)合已實施了大病保險，但城鎮(zhèn)居民醫(yī)保（含從化城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）仍尚未啟動大病保險。
按要求，今年廣東全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險，根據(jù)省文件精神，結(jié)合廣州實際，市人社局制定了《廣州市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險試行辦法》，其中明確，為了提高參保人的報銷比例，廣州城鄉(xiāng)居民的大病保險引入市場機(jī)制，由商保機(jī)構(gòu)承辦，并設(shè)定商保機(jī)構(gòu)盈利率為4%至6%，盈利率最終以招標(biāo)結(jié)果為準(zhǔn)。
按規(guī)定，大病保險資金從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金中劃撥，實行全市統(tǒng)籌；具體保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按公開招標(biāo)的結(jié)果確定。投標(biāo)商保機(jī)構(gòu)報出的保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)32元/人·年，每個保險年度大病保險資金根據(jù)保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及采購方確定的當(dāng)保險年度參加并繳納廣州市城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險費(fèi)的參保人數(shù)確定，并由采購方（即市醫(yī)保局）即按合同約定分期劃撥至中標(biāo)供應(yīng)商。
從2015年1月1日起，廣州將實施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保年度（當(dāng)年9月1日至次年8月31日）將調(diào)整為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度（當(dāng)年1月1日至12月31日）。那么，今年9月1日至12月31日為2014年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保過渡期。
4個月的過渡期，城鎮(zhèn)居民如何參保、如何享受大病保險，招標(biāo)文件中也給出了明確要求。9月1日至2014年12月31日期間，廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（含從化城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）參保人員個人自付醫(yī)療費(fèi)用與其2015年度個人自付醫(yī)療費(fèi)用合并計算，中標(biāo)商保機(jī)構(gòu)須按照上述《試行辦法》給付享受相應(yīng)的大病保險待遇。
大病保險可“當(dāng)場看病即時結(jié)算”
事實上，商保機(jī)構(gòu)如何在民生保障領(lǐng)域發(fā)揮作用引人關(guān)注。招標(biāo)文件要求，投標(biāo)商保機(jī)構(gòu)必須在境內(nèi)經(jīng)營健康保險專項業(yè)務(wù)5年以上，具有在廣東省開展健康險經(jīng)驗；2011年以來連續(xù)三年未受到當(dāng)?shù)乇O(jiān)管部門重大處罰。
同時，投標(biāo)商保機(jī)構(gòu)必須具有建設(shè)與社會保險信息系統(tǒng)對接的大病保險信息系統(tǒng)的能力，具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，具有醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職工作人員，具有較強(qiáng)的醫(yī)療保險專業(yè)服務(wù)能力，且具備大病保險信息系統(tǒng)的運(yùn)維管理、統(tǒng)計分析、測算、精算、決策支持等能力。
投標(biāo)文件還要求，中標(biāo)機(jī)構(gòu)要以合同形式承辦大病保險，按大病保險政策支付參保人員待遇，承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險。中標(biāo)供應(yīng)商要對收到的大病保險資金實行專戶管理，單獨(dú)建賬，單獨(dú)核算，專款專用，不得挪作他用和非法侵占，根據(jù)采購方要求提供大病保險相關(guān)財務(wù)資料，并協(xié)助相關(guān)部門開展基金延伸審計。
在理賠結(jié)算方面，根據(jù)國家“一站式”即時結(jié)算服務(wù)要求，大病保險要加強(qiáng)與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦服務(wù)的銜接，大病醫(yī)療保險應(yīng)在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實現(xiàn)即時記賬結(jié)算。
參保人住院或進(jìn)行門診特定項目治療發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用中應(yīng)當(dāng)由大病保險資金支付的部分，由采購方與基本醫(yī)療保險醫(yī)療費(fèi)用同步審核。中標(biāo)商保機(jī)構(gòu)在接收到采購方發(fā)出的大病醫(yī)療費(fèi)撥付匯總數(shù)據(jù)后3個工作日內(nèi)完成向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或參保人員的撥付工作，撥付后2工作日內(nèi)將撥付結(jié)果反饋采購人。
商保機(jī)構(gòu)工作不到位，怎么辦？招標(biāo)文件也明確，采購方將建立服務(wù)質(zhì)量評估機(jī)制，設(shè)立服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)，對中標(biāo)供應(yīng)商的服務(wù)行為和服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行綜合考核，在每個保險年度結(jié)束后30個工作日內(nèi)完成。
綜合考核結(jié)果與城鄉(xiāng)居民大病保險劃撥資金的清算及中標(biāo)供應(yīng)商的退出機(jī)制掛鉤，由市人社局商有關(guān)部門另行規(guī)定，并由采購人與中標(biāo)供應(yīng)商簽訂補(bǔ)充協(xié)議后實施。采購方可以引入第三方機(jī)構(gòu)對中標(biāo)供應(yīng)商進(jìn)行服務(wù)質(zhì)量評估工作，相關(guān)費(fèi)用由中標(biāo)單位承擔(dān)。
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